ходной машины и других видов техники прошу оформить на бумажном носителе и (или) в электронном виде (ненужное зачеркнуть)
Представляю следующие документы (сведения) :
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника) :
| серия | _________________________ | номер | _______________________________ |
полис ОСАГО
| серия | ________________________ | номер | _____________________________ |
документы, подтверждающие право собственности на технику, ____________________
__________________________________________________________________________
уникальный номер электронного паспорта техники ______________________________
иные документы ___________________________________________________________
Сведения об уплате государственной пошлины(представляются по инициативе заявителя) (платежное поручение (квитанция об уплате)
| Документ | № | дата | "____" | _________ | 20 ___ | сумма | _______ | рублей |
| Документ | № | дата | "____" | _________ | 20 ___ | сумма | _______ | рублей |
| Документ | № | дата | "____" | _________ | 20 ___ | сумма | _______ | рублей |
Сведения о технике
Тип ______________________________________________________________________
Марка, модель, коммерческое наименование ___________________________________
Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _____________________
Модель, номер двигателя (двигателей) _______________________________________
Цвет | ____________ | Год производства | _______ | Маяк проблесковый | ____________ |
Сведения о группе техники
| Тип | Марка, модель, коммерческое наименование | Годпроизводства | Заводской номер, идентификационный номер(VIN или PIN) | Модель, номердвигателя (двигателей) | Цвет | Уникальный номер электронного паспортатехники |
Оформление доверяется провести
_________________________________________ Дата рождения ___________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность, _________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
| Телефон | __________________ | Адрес электронной почты | __________________________ |
Руководитель | ________________(подпись) | ________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
МП (при наличии)
"____" _______________ 20___ г.
С обработкой моих персональных данных согласен.
"___" _____________20___ г. | _____________(подпись) | _____________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||
Отметка о принятии заявления
Дата "____" _______________ 20___ г.
Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора | _______________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ______________(подпись) |
Информация о проведении осмотра техники
Заполняется заявителем
Осмотр техники прошу провести по адресу: _____________________________________
__________________________________________________________________________.
Лицо, предоставляющее технику, _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора
Осмотр техники провести по адресу: __________________________________________
_________________________________________________________________________.
Результат осмотра техники
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
| Дата проведения осмотра | "__" _________________ 20__ г. | ||||||
Время проведения осмотра __________________________________________________
Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора | _______________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ______________(подпись) |
Информация о принятом решении
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ | СНЯТЬ С УЧЕТА | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ | ОФОРМИТЬ ЭПСМ | ||||
Дата _____________ | Дата __________ | Дата ________________ | Дата ______________ | ||||
| ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ | ||||||
| ПРИОСТАНОВИТЬ ДО | _______________ | Дата | _______________ | ||||
| Дата | ___________________________ | ||||||
Выданы (оформлены) следующие документы:
Паспорт техники(дубликат паспорта техники) | серия | № | ||
Свидетельство о регистрации техники | серия | № | ||
Государственный регистрационный знак "Тип 3" | серия | № | ||
Государственный регистрационный знак "Тип 4А" | серия | № | ||
Государственный регистрационный знак "Транзит" | серия | № | ||
Электронный паспорт техники | № | |||
Документы выдал
Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора | _______________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ______________(подпись) |
Документы получил
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата "__" _________ 20__ г. | ___________________(подпись) |
____________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 к Правилам государственнойрегистрации самоходных машини других видов техники
(форма)
В _______________________________________________________________________
(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники)
| Тел. | ОГРНИП | ||
| ИНН | СНИЛС |
Прошу ____________________________________________________________________
(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины
___________________________________________________________________________
и других видов техники, марка, регистрационный знак)
Свидетельство о регистрации самоходной машины и других видов техники прошу оформить на бумажном носителе и (или) в электронном виде (ненужное зачеркнуть)
Представляю следующие документы (сведения) :
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника) :
| серия | _________________________ | номер | _______________________________ |
полис ОСАГО
| серия | ________________________ | номер | ________________________________ |
документы, подтверждающие право собственности на технику, ___________________
__________________________________________________________________________
уникальный номер электронного паспорта техники ______________________________
иные документы ____________________________________________________________
Сведения об уплате государственной пошлины(платежное поручение (квитанция об уплате) , представляются по инициативе заявителя)
| Документ | № | дата | "____" | _________ | 20 ___ | сумма | _______ | рублей |
| Документ | № | дата | "____" | _________ | 20 ___ | сумма | _______ | рублей |
| Документ | № | дата | "____" | _________ | 20 ___ | сумма | _______ | рублей |
Сведения о технике
Тип _____________________________________________________________________
Марка, модель, коммерческое наименование __________________________________
Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) ____________________
Модель, номер двигателя (двигателей) _______________________________________
Цвет | ________ | Год производства | ________ | Маяк проблесковый | _____________ |
Сведения о группе техники
| Тип | Марка, модель, коммерческое наименование | Годпроизводства | Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | Модель, номер двигателя (двигателей) | Цвет | Уникальный номер электронного паспортатехники |
Сведения о собственнике техники
____________________________ Дата рождения _______________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий личность, _________________________________________
(наименование документа,
__________________________________________________________________________
удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес регистрации _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
| Телефон | ____________________ | Адрес электронной почты | ______________________ |
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством сельского хозяйства Российской Федерации и _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(полное наименование органа гостехнадзора)
моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем) , включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) , использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам) , блокирование, уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, телефон)
__________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
____________(подпись) | _____________________________(расшифровка подписи) | Дата | _____________ |
Сведения о представителе собственника
___________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | _____________________ |
Документ, удостоверяющий личность, _________________________________________
(наименование документа,
__________________________________________________________________________
удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места проживания ____________________________________________________
Доверенность _____________________________________________________________
| Телефон | __________________ | Адрес электронной почты | _____________________ |
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление обработки, в том числе в автоматизированном режиме, Министерством сельского хозяйства Российской Федерации и _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(полное наименование органа гостехнадзора)
моих персональных данных (персональных данных недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем) , включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) , использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам) , блокирование, уничтожение персональных данных.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, телефон)
__________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
____________(подпись) | _____________________________(расшифровка подписи) | Дата | _____________ |
Отметка о принятии заявления
| Дата | "__" __________________ 20__ г. | ||||||
Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора | _______________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ______________(подпись) |
МП
Информация о проведении осмотра техники(заполняется заявителем)
Осмотр техники прошу провести по адресу: ____________________________________
_________________________________________________________________________.
Лицо, предоставляющее технику, _____________________________________________
(заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора)
Осмотр техники провести по адресу: __________________________________________
_________________________________________________________________________.
.
Результат осмотра техники
| Дата проведения осмотра | "__" _________________ 20__г. | ||||||
Время проведения осмотра _________________________________________________
Государственный инженер-инспектор органа гостехнадзора | _______________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ______________(подпись) |
МП
Информация о принятом решении
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ | СНЯТЬ С УЧЕТА | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ | ОФОРМИТЬ ЭПСМ | ||||
Дата _____________ | Дата __________ | Дата ________________ | Дата ______________ | ||||
| ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ | ||||||
| ПРИОСТАНОВИТЬ ДО | _______________ | Дата | _______________ | ||||
| Дата | ___________________________ | ||||||
Выданы (оформлены) следующие документы:
| Паспорт техники (дубликат паспорта техники) | серия | № | ||
| Свидетельство о регистрации техники | серия | № | ||
| Государственный регистрационный знак "Тип 3" | серия | № | ||
| Государственный регистрационный знак "Тип 4А" | серия | № | ||
| Государственный регистрационный знак "Транзит" | серия |