ством представления подтверждающих документов
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
40.
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
41.
42.
с 1 апреля 2022 г. - ФСИН России (ведомственная информационная система) , посредством единой системы межведомственного электронного взаимодействия
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
43.
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
44.
45.
46.
47.
48.
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
49.
50.
медицинская организация, посредством направления ответа на запрос территориального отделения Пенсионного фонда Российской Федерации;
заявитель, посредством представления подтверждающих документов (в случае отсутствия сведений в распоряжении Фонда социального страхования Российской Федерации)
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
51.
(Исключена - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
52.
53.
54.
55.
(Дополнен с 1 апреля 2022 г. - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
56.
57.
(Дополнен с 1 апреля 2022 г. - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
58.
(Дополнен с 1 апреля 2022 г. - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
__________________
* Сведения, предусмотренные настоящим перечнем, предоставляются при назначении ежемесячного пособия женщине, вставшей на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности, а также при принятии решения об отказе в назначении и выплате ежемесячного пособия женщине, вставшей на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности, и ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 8 до 17 лет в части, не определенной Федеральным законом "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей". (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68 - с 1 апреля 2022 г.)
** Только при назначении ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 8 до 17 лет.
____________
УТВЕРЖДЕНА постановлением Правительства Российской Федерацииот 28 июня 2021 г. № 1037
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ о назначении ежемесячного пособия женщине, вставшей на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности1
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
Заявлениео назначении ежемесячного пособия женщине, вставшей на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности
| В __________________________________(территориальное отделение Пенсионногофонда Российской Федерации, заполняется в случае подачи заявления на бумажном носителе) | |
Прошу установить ежемесячное пособие как женщине, вставшей на учет в медицинской организации в ранние сроки беременности (далее - ежемесячное пособие) . |
| 1. Сведения о заявителе | |
| Основные сведения | |
Фамилия | __________________________________ |
Имя | __________________________________ |
Отчество (при наличии) | __________________________________ |
СНИЛС | __________________________________ |
Номер полиса ОМС | __________________________________ |
Сведения о документе, удостоверяющем личность(вид, дата выдачи, реквизиты) 2 | __________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | __________________________________ |
Наименование медицинской организации, поставившей на учетв связи с беременностью(с указанием адреса) | __________________________________ |
Семейное положение (в бракене состояла, состою в браке, разведена, вдова) | __________________________________ |
Адрес места жительства3 | __________________________________ |
Реквизиты записи акта орасторжении (заключении) брака4 | __________________________________(номер записи акта) |
__________________________________ (дата составления записи акта) | |
__________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) | |
Реквизиты записи акта о смерти супруга5 | __________________________________(номер записи акта) |
__________________________________ (дата составления записи акта) | |
__________________________________(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
__________________________________(ф.и.о. умершего) | |
__________________________________(дата смерти) | |
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) | |
Место работы6 | __________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) 7 | ___________________________________ |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | __________________________________ |
Фамилия, имя, отчество(при наличии) , дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи8 | __________________________________ |
| Дополнительные сведения | |
Отбывала наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | да, нет(нужное подчеркнуть)__________________________________(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | да, нет (нужное подчеркнуть) ________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
(Дополнен с 1 апреля 2022 г. - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) | |
Контактные данные(номер телефона, адрес электронной почты) | __________________________________ |
| 2. Сведения о супруге заявителя9 | |
| Основные сведения | |
Фамилия | __________________________________ |
Имя | __________________________________ |
Отчество (при наличии) | __________________________________ |
СНИЛС | __________________________________ |
Гражданство | __________________________________ |
Реквизиты записи акта озаключении брака | __________________________________(номер записи акта) |
__________________________________ (дата составления записи акта) | |
__________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность(вид, дата выдачи, реквизиты) 2 | __________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | __________________________________ |
Место работы6 | __________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) 7 | __________________________________ |
Сведения о сумме полученныхв период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | __________________________________ |
Фамилия, имя, отчество(при наличии) , дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи8 | __________________________________ |
| Дополнительные сведения | |
В отношении супруга применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | да, нет (нужное подчеркнуть) _____________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
(Дополнен с 1 апреля 2022 г. - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) | |
Отбывает в настоящее время или отбывал наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | да, нет (нужное подчеркнуть) _____________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) |
(Раздел в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) | |
| 3. Сведения о детях заявителя10 | |
| Основные сведения | |
Фамилия | __________________________________ |
Имя | __________________________________ |
Отчество (при наличии) | __________________________________ |
СНИЛС | __________________________________ |
Гражданство | __________________________________ |
Реквизиты записи акта о рождении | __________________________________ (номер записи акта) |
__________________________________ (дата составления записи акта) | |
__________________________________ (наименование органа, которым произведенагосударственная регистрация актагражданского состояния) | |
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность(вид, дата выдачи, реквизиты) 2 | __________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | __________________________________ |
Заявитель является для ребенка | родителем, иным законным представителем(нужное подчеркнуть) |
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) | |
| Дополнительные сведения | |
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения10-1 | да, нет (нужное подчеркнуть) |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (отбывает наказание в настоящее время) 11 | да, нет (нужное подчеркнуть) __________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи11 | |