• Анонсы
  • Новости

Новости

27 мая, пятница
26 мая, четверг
25 мая, среда
24 мая, вторник
23 мая, понедельник
1

Календарь

Май
  • Январь
  • Февраль
  • Март
  • Апрель
  • Май
  • Июнь
  • Июль
  • Август
  • Сентябрь
  • Октябрь
  • Ноябрь
  • Декабрь
2016
  • 2016
  • 2015
  • 2014
  • 2013
  • 2012
ПН ВТ СР ЧТ ПТ СБ ВС
1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31

ПОРТАЛ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИИ

О развитии высокотехнологичной медицинской помощи

Заседание президиума Совета при Президенте России по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике.

Посещение федерального центра нейрохирургии

Вступительное слово Дмитрия Медведева на заседании

Доклад Министра здравоохранения Вероники Скворцовой

Сообщение губернатора Тюменской области Владимира Якушева

Сообщение заместителя Министра промышленности и торговли Сергея Цыба

Сообщение руководителя отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифосовского» Владимира Крылова

Сообщение губернатора Свердловской области Евгения Куйвашева

Сообщение губернатора Челябинской области Михаил Юревича

Сообщение главного врача ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России (г.Челябинск) Олега Лукина

Посещение федерального центра нейрохирургии в Тюмени

Перед заседанием Дмитрий Медведев посетил федеральный центр нейрохирургии в Тюмени

Премьеру показали макет медицинского города, который создаётся на территории центра нейрохирургии. Кроме самого центра, здесь работают другие медицинские учреждения, специализирующиеся на отдельных группах заболеваний. В медицинском городе планируется также построить учебный корпус медицинской академии и 266 квартир для работающих здесь медиков.

Как рассказал Председателю Правительства главный врач центра нейрохирургии Альберт Суфианов, благодаря современному техническому оснащению клиники тюменским врачам удаётся проводить сложнейшие операции на мозге, что до недавнего времени было невозможно, а услугами учреждения уже воспользовались жители 56 субъектов Федерации.

Дмитрий Медведев осмотрел операционной блок центра, где ему продемонстрировали большой арсенал уникального оборудования и фрагменты видеозаписей сложнейших операций.

Глава Правительства побывал также в детском отделении центра и побеседовал с маленькой пациенткой, успешно перенесшей сложную операцию.

***

Заседание президиума Совета при Президенте России по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике

Стенограмма:

Заседание президиума Совета при Президенте России по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике: о развитии высокотехнологичной медицинской помощи

Д.Медведев: Добрый день, уважаемые коллеги, – и всем, кто в этом зале присутствует, и всем, кто находится в режиме видеоконференции! Мы проводим президиум Совета по реализации приоритетных национальных проектов. Мы обычно заседания президиума Совета и большого Совета посвящаем одному или нескольким вопросам. Сегодня у нас очень важный вопрос в повестке дня – развитие высокотехнологичной медицинской помощи, и обсудим некоторые примыкающие темы, касающиеся результатов работы по программе, связанной с сокращением смертности от болезней системы кровообращения, и, конечно, задачи на предстоящий период.

Список участников

  • PDF

    132Kb

    Список участников заседания президиума Совета при Президенте Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике, 20 декабря 2013 года

Напомню, что если говорить о сердечно-сосудистой патологии, то эти заболевания остаются одним из главных факторов инвалидности и преждевременной смертности. Люди разных возрастов уходят, но, как показывает опыт, многих смертей можно избежать. И принципиальное значение здесь имеет, конечно, качество здравоохранения, то, как организована медицинская помощь и в первичном звене, и то, как быстро приезжает к пациенту бригада скорой помощи, и, наконец, есть ли возможность получить высокотехнологичное лечение в своём регионе или где-то поблизости.

Д.Медведев: «За последнее время мы приложили определённые усилия, надо признаться честно, и создали сеть специализированных центров, фактически во многом сделали высокотехнологичную помощь более доступной для наших людей, которые живут в разных регионах».

Мы сегодня обсуждали, как раз ехали с коллегами, говорили на эту тему: наша задача ведь не в том, чтобы центры высокотехнологичной медицинской помощи появились в каждом посёлке – это невозможно, нерационально, а в том, чтобы система территориального распределения таких центров высокотехнологичной помощи была равномерно распределена по всей стране и к ней был обеспечен доступ граждан из самых разных регионов. Вот это главная цель.

Заседание президиума Совета при Президенте России по реализации приоритетных национальных проектов и демографической политике

Для того чтобы эту ситуацию, ну если не переломить, то существенным образом изменить, за последнее время мы приложили определённые усилия, надо признаться честно, и создали сеть специализированных центров, фактически во многом сделали высокотехнологичную помощь более доступной для наших людей, которые живут в разных регионах.

Я считаю, что есть определённые успехи. Хотя, может быть, они не кардинальные, но довольно значимые. Мы потратили весьма существенные деньги как из федерального, так и регионального бюджета, и объём высокотехнологичной медицинской помощи увеличился. С 2006 года, который можно считать точкой отсчёта, потому что именно тогда мы начали заниматься национальными проектами и начали создавать сеть соответствующих центров, клиник, она выросла, эта цифра, очень существенно – с 60 тыс. в год, если я правильно помню, до полумиллиона, то есть рост почти десятикратный, в 8 раз, может быть, где-то.

Д.Медведев: «Мы потратили весьма существенные деньги как из федерального, так и регионального бюджета, и объём высокотехнологичной медицинской помощи увеличился. С 2006 года, который можно считать точкой отсчёта, потому что именно тогда мы начали заниматься национальными проектами и начали создавать сеть соответствующих центров, клиник, она выросла, эта цифра, очень существенно – с 60 тыс. в год, если я правильно помню, до полумиллиона, то есть рост почти десятикратный».


Тем не менее есть и проблемы. Для повышения отдачи от этой работы есть резервы. Особую роль в снижении ранней смертности призвана сыграть своевременная диспансеризация, причём люди наши не должны тратить массу времени, просиживая в поликлинике. Конечно, нужно больше внимания уделять профилактике, пропагандировать ценности здорового образа жизни, включая, конечно, и снижение основных вредоносных факторов, таких как курение. Целевые показатели были определены рядом директивных документов, включая Президентские указы. Есть задача в течение полутора лет в 1,5 раза (сейчас у нас 500, полмиллиона) – до 750 тыс. увеличить число граждан, которым оказывается в течение года высокотехнологичная помощь. Это существенное увеличение, особенно, скажем откровенно, в условиях напряжённого бюджета, и нам нужно чётко понимать, каким образом достичь плановых показателей. Здесь не может быть экстенсивного подхода, здесь должны быть применены более тонкие технологии. И конечно, к этой работе должны быть привлечены не только медики, но и научное сообщество в широком смысле, и экспертные организации, и благотворительные организации.

Теперь в отношении того, что касается медицины высоких технологий. Как я уже сказал, цифры достаточно существенные, и мы постарались эти центры достаточно равномерно распределить по территории страны. За федеральными центрами потянулись и региональные проекты, и это, мне кажется, тоже очень важно. Здесь мы только что посмотрели центр нейрохирургии в Тюмени – это не только современный модульный центр, но и прекрасно оснащённый центр, который рассчитан на проведение самых сложных операций. И хотел бы специально также отметить, что ценность в нём главная, конечно, специалисты, люди, которые работают, прекрасные врачи и – не стены, которым мы всегда придавали большое значение: вот большая больница, там ещё больше больница, стены имеют абсолютно подчинённое значение (центр модульный), а оборудование. Вот оборудование нужно менять регулярно. Если мы его не меняем, не вкладываемся в него, то мы просто отстаём от мировых трендов, а, например, в нейрохирургии они такие, как нам сейчас показывали, – это уже широчайшее использование компьютерных технологий и даже робототехники для того, чтобы сделать максимально точными манипуляции.

Д.Медведев: «Сегодня у нас работает 122 федеральных и 287 региональных медицинских учреждений, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь».

Сегодня у нас работает 122 федеральных и 287 региональных медицинских учреждений, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь. Нам нужно правильно использовать их потенциал и для лечения взрослых, и для лечения детей, и это касается всех центров. Вот мы не так давно смотрели центр сердечно-сосудистой хирургии в Калининграде, надеюсь, что он начнёт как можно быстрее работать и выйдет на полную мощность, потому что это сделать нужно было уже достаточно давно. Заработает как многопрофильное учреждение, для того чтобы люди, которые живут в этом регионе, могли получать необходимую помощь. Но не только в этом регионе – на самом деле, если речь идёт о хороших центрах, люди будут приезжать и из других мест.

Вот мы смотрели карту распределения по нейрохирургическому центру здесь, в Тюмени, – основной, конечно, поток приезжает из Сибири и Уральского региона, но не только: это и центр России, и северо-запад, и Дальний Восток, и ряд других регионов. Но, может быть, это связано, конечно, ещё и с тем, что у нас не так много пока таких возможностей.

Ряд областных и краевых больниц, у которых есть для этого база, уже сегодня также работают как многопрофильные и высокотехнологичные центры, обслуживают весь регион. Надо в целом поддерживать этот тренд, помогать не только таким центрам, которые мы за федеральные деньги строили, но и таким больницам в их развитии.

Второе, о чём хотел бы сказать. В рамках национального проекта «Здоровье» начатой в 2008 году программой по сосудистой патологии удалось переломить негативную динамику роста смертности от болезней системы кровообращения. Может быть, пока это не сверхъестественные цифры, но тем не менее нам удалось и эту динамику переломить, и реорганизовать систему специализированной помощи, создать первичные сосудистые отделения и региональ­ные сосудистые центры. В конечном счёте результат главный заключается в том, что удалось просто спасти довольно большое количество людей. Смертность с 2008 по 2012 год снизилась почти на одну пятую по стране, а это действительно хороший результат.

Д.Медведев: «В рамках национального проекта "Здоровье" начатой в 2008 году программой по сосудистой патологии удалось переломить негативную динамику роста смертности от болезней системы кровообращения. Может быть, пока это не сверхъестественные цифры, но тем не менее нам удалось и эту динамику переломить, и реорганизовать систему специализированной помощи, создать первичные сосудистые отделения и региональ­ные сосудистые центры».

За девять месяцев 2013 года, по данным Росстата, от болезней системы кровообращения умерло почти на 23 тыс. человек меньше, чем за аналогичный период прошлого года. Но это, как принято говорить, средняя температура. Есть регионы, в которых есть большие проблемы, где смертность не только не снизилась, но и выросла. Несмотря на принимаемые меры и единую методику работы, они не смогли добиться ожидаемого эффекта. Здесь нужно разобраться в причинах, посмотреть, чего не хватает и где субъективные просчёты, и в конечном счёте, этот дисбаланс сломать. Мы понимаем, что неважно, где человек заболел, он должен получить помощь независимо от уровня её сложности в режиме доступности.

Смертность в целом ряде регионов действительно в этом смысле выросла от этих заболеваний, в некоторых регионах довольно существенно (надо посмотреть, с чем это связано), по Ингушетии, например, по Калмыкии, что достаточно странно, почти на треть.

Надо помочь Минздраву, регионам найти пути для решения этой проблемы, в том числе развивая сети региональных сосудистых центров, первичных сосудистых отделений. В следующие три года на этом направлении мы будем концентрировать усилия и, надеюсь, более чётко расставлять приоритеты, для того чтобы выйти на другой уровень уже. Конечно, нужно укомплектовать сосудистые центры всем необходимым персоналом – врачами, средним медицинским персоналом, используя, кстати, и успешный опыт регионов по привлечению таких специалистов.

Очень важно, чтобы были предусмотрены меры при доработке государственной программы «Развитие здравоохранения». Мы понимаем, что и по ВМП, и по сосудистой помощи ключевым является фактор специалистов – их квалификация, их ответственность за здоровье человека, и поэтому, конечно, в регионах очень важно реализовывать свои программы, в том числе по предоставлению жилья. Вот мы сегодня смотрели одну из таких программ здесь, в Тюмени – специальный медицинский городок. Я понимаю, что, в общем, это нормальный путь, когда удаётся всё вместе сконцентрировать. Где-то это легче сделать, где-то это сложнее, но я сейчас даже не про компактность, хотя это хорошо, а про то, что одновременно, вместе со строительством новых возможностей медицинских, новых объектов запланировано строительство жилья для медиков – это очень важно, для того чтобы квалифицированные специалисты не растекались, а работали в регионах.

Д.Медведев: «За девять месяцев 2013 года, по данным Росстата, от болезней системы кровообращения умерло почти на 23 тыс. человек меньше, чем за аналогичный период прошлого года».

Также нужно решить вопрос об объёмах, механизмах и нормативах финансирования, по которым с 2015 года будет оказываться специализированная помощь, включая высокотехнологичную. Надо посмотреть, насколько эффективно эти деньги будут тратиться, иметь прогноз на ближайшие годы о потребностях и реальной обеспеченности в высокотехнологичной помощи по этим показаниям.

Очевидно, что передовые технологии открывают возможности для борьбы с весьма сложными заболеваниями, которые ещё совсем недавно считались заболеваниями, которые невозможно лечить. Поэтому Минздрав вместе с Академией наук должен подготовить перечень наиболее перспективных высокотехнологичных видов и методов лечения, дать предложения по срокам их внедрения в практику здравоохранения и создать механизм внедрения таких технологий.

Конечно, мы должны двигаться и в сторону лучшего положения по производству высокотехнологичных изделий, изделий для высокотехнологичной медицины, расходных материалов, необходимых в процессе лечения по процедурам высокотехнологичной помощи. Я имею в виду стенты, катетеры и ряд других объектов, потому что всё-таки, конечно, когда заходишь в современную операционную (не важно, какая она на самом деле), что там скрывать… Сейчас вообще весь мир, конечно, кооперируется, не бывает так, чтобы в какой-то стране все приборы были бы сделаны в одном месте. Но, конечно, когда основные расходные материалы иностранного производства, это для нашей страны просто обидно и неприемлемо: у нас есть для этого и технологии, и производственные возможности, надо просто этому уделять внимание, вкладываться в это.

В общем, тема сложная. Есть набор поручений, которые будут по итогам нашего сегодняшнего президиума даны (проект этих поручений). Сейчас мы поговорим о том, что можно было бы сделать, и, конечно, рассчитываю услышать и новые предложения.

Передаю слово Министру здравоохранения. Вероника Игоревна (обращаясь к В.Скворцовой), пожалуйста, ваш доклад.

В.Скворцова: Спасибо большое. Глубокоуважаемый Дмитрий Анатольевич! Глубокоуважаемые коллеги! Реализация программы высокотехнологичной медицинской помощи начата в 2006 году, когда обеспеченность данным видом медицинской помощи составляла не более 10%, и этот расчётный показатель стал стартовой количественной характеристикой. Объём средств федерального бюджета тогда, в 2006 году, составил 9,9 млрд рублей, и к 2013 году он увеличился почти в 6 раз – до 55,6 млрд рублей. И если в 2006 году, как уже сказал Дмитрий Анатольевич, оказана помощь была только 60 тыс. пациентам, то в 2013 году показатель составит 506 189 человек. Хотелось бы обратить внимание на то, что значительно возросло, более чем в 7 раз, количество пациентов, получивших помощь в региональных медицинских учреждениях. В 2006 и 2007 годах таких пациентов не было, в 2008 году – 24 тыс., а в 2013 году – 166 тыс. Подобная тенденция, во-первых, была связана c внедрением субсидиарного механизма и с привлечением средств из бюджетов субъектов Российской Федерации (они выросли более чем в 10 раз за вот эти несколько лет), а кроме того, реализация региональных программ модернизации здравоохранения позволила придать необходимый уровень учреждениям. И в результате если в 2008 году высокотехнологичную помощь могли оказывать 98 учреждений, то в 2013 году – это уже 289 региональных учреждений.

В.Скворцова: «Реализация программы высокотехнологичной медицинской помощи начата в 2006 году, когда обеспеченность данным видом медицинской помощи составляла не более 10%. Объём средств федерального бюджета тогда, в 2006 году, составил 9,9 млрд рублей, и к 2013 году он увеличился почти в 6 раз – до 55,6 млрд рублей. И если в 2006 году оказана помощь была только 60 тыс. пациентам, то в 2013 году показатель составит 506 189 человек».

В 2013 году 62 субъекта Российской Федерации из 83 уже получили субсидии из федерального бюджета на софинансирование высокотехнологичной помощи. Начало этапа реализации в 2006 году характеризовалось наличием 93 федеральных медицинских учреждений, которые располагались в четырёх городах: Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск и Екатеринбург. В 2013 году количество медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную помощь, увеличилось до 411, из них 122 – федеральные медицинские учреждения и 289 организаций субъектов Российской Федерации.

Хотелось бы также подчеркнуть, что значительную долю в структуре оказанной высокотехнологичной помощи составляют дети: 17% в федеральных учреждениях и 9%, соответственно, в медицинских учреждениях субъектов Российской Федерации. В общем количестве детей, получивших высокотехнологичную помощь, 76% получают её в федеральных учреждениях.

В целях повышения доступности высокотехнологичной помощи и её приближения к месту жительства пациентов в различных субъектах Российской Федерации введены в строй 12 новых федеральных центров высокотехнологичной медицинской помощи, которые отвечают самым современным требованиям и позволяют обеспечить высокое качество помощи. Один из таких центров мы сегодня посещали – центр нейрохирургии. Строительство осуществлялось в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения с 2008 года. В настоящее время эти центры выполняют около 16% (15,8%) от общего объёма оказания высокотехнологичной помощи.

В.Скворцова: «В целях повышения доступности высокотехнологичной помощи и её приближения к месту жительства пациентов в различных субъектах Российской Федерации введены в строй 12 новых федеральных центров высокотехнологичной медицинской помощи, которые отвечают самым современным требованиям и позволяют обеспечить высокое качество помощи».

За период с 2008 по 2013 год федеральными центрами высоких медицинских технологий выполнено 135 618 оперативных вмешательств, а зона обслуживания каждого федерального центра составляет до 56 субъектов Российской Федерации. Максимальная зона покрытия у двух центров нейрохирургии – в Тюмени и в Новосибирске.

Нужно также отметить, что если объём оказания специализированной медицинской помощи, оказываемой в федеральных учреждениях, составляет всего 3% от общего объёма специализированной помощи, что в финансовом эквиваленте составляет примерно 11%, то объём высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой в федеральных учреждениях, превышает 70% от общего объёма, причём для самых сложных и дорогостоящих видов помощи – более 89%, почти 90%.

В.Скворцова: «За период с 2008 по 2013 год федеральными центрами высоких медицинских технологий выполнено 135 618 оперативных вмешательств, а зона обслуживания каждого федерального центра составляет до 56 субъектов Российской Федерации».

Следующий слайд. В соответствии с федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «Об обязательном медицинском страховании» с 2015 года планировалось всю высокотехнологичную медицинскую помощь перевести в систему обязательного медицинского страхования с учётом прогнозного увеличения финансового наполнения ОМС и возможности ухода от квот как от сдерживающего объём медицинской помощи механизма, погрузив высокотехнологичную медицинскую помощь в обычную специализированную помощь. Однако эти законы принимались в 2010 и 2011 годах, до постановки в 2012 году новых целей по повышению заработной платы медицинским работникам. Реализация 597-го указа Президента от 7 мая 2012 года требует особого внимания к повышению социального и материального положения медицинских работников, врачей, среднего и младшего медицинского персонала. Только в 2014 году в расходах системы ОМС это потребует дополнительно 50 млрд рублей. Вопрос финансового обеспечения высокотехнологичной медицинской помощи неоднократно обсуждался с экспертным сообществом, Общественной палатой, в формате парламентских слушаний в Государственной Думе и Совете Федерации, а также на других площадках.

30 июля 2013 года состоялось заседание президиума Государственного совета Российской Федерации по вопросам доступности и качества медицинской помощи. По итогам этого заседания было поручено представить предложения по внесению изменений в законодательство Российской Федерации, касающихся порядка и условий финансового обеспечения оказания гражданам высокотехнологичной медицинской помощи. Эти изменения были разработаны и включены в отдельный проект федерального закона о внесении изменений в отдельные законодательные акты («О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Этот закон был подписан Президентом Российской Федерации и вступил в силу 25 ноября 2013 года, закон №317. Он закрепляет возможность оказания высокотехнологичной медицинской помощи с января 2014 года на средства из бюджета двух уровней – федерального и регионального, а также из средств обязательного медицинского страхования. В настоящее время высокотехнологичная медицинская помощь оказывается по 20 профилям с использованием 1466 методов.

Детальный анализ методов ВМП, возможности их реализации в медицинских учреждениях различного уровня позволил выделить группу 459 самых распространённых методов, широко применяемых во всех регионах Российской Федерации, для их финансового обеспечения в системе обязательного медицинского страхования. Стоимость квот на эти 459 методов высокотехнологичной помощи в 2013 году составила 5 млрд рублей из 55,6 млрд тотально на высокотехнологичную помощь. Но с учётом стоимости, дополняющей каждый случай лечения, специализированной помощи, тотальная стоимость для этих методов составляет 8,65 млрд рублей. Таким образом, речь идёт о наименее ресурсоёмком сегменте высокотехнологичной помощи. Следующий слайд.

В.Скворцова: «Детальный анализ методов ВМП, возможности их реализации в медицинских учреждениях различного уровня позволил выделить группу 459 самых распространённых методов, широко применяемых во всех регионах Российской Федерации, для их финансового обеспечения в системе обязательного медицинского страхования. Стоимость квот на эти 459 методов высокотехнологичной помощи в 2013 году составила 5 млрд рублей из 55,6 млрд тотально на высокотехнологичную помощь».

Выделенная группа методов ВМП неоднородна: из 459 выделенных методов 409 не только широко применялись региональными медицинскими организациями с учётом реальных потребностей населения, но уже и оплачивались в рамках территориальных программ ОМС как методы специализированной медицинской помощи, что позволяет имплементировать их в тарифы клинико-статистических групп без существенных рисков и полностью отказаться от квот как от ограничителя объёмов оказания медицинской помощи. Остальные 50 методов высокотехнологичной помощи также широко применялись в практике, но никогда не оплачивались в системе ОМС. В настоящее время эти методы ещё не могут обеспечить полностью сложившуюся в них потребность в режиме реального времени и продолжают регулироваться по объёму их оказания и, соответственно, листу ожидания. В связи с этим данные методы не будут включаться в тариф клинико-статистической группы, а финансовое обеспечение этих методов будет осуществляться по установленным нормативам финансовых затрат на одну единицу медицинской помощи в дополнение к соответствующему тарифу клинико-статистической группы. Мы планируем, что через 6–12 месяцев на основе статистического анализа для этих 50 методов будут сформированы дополнительные клинико-статистические группы с особой структурой тарифа. Таким образом, в 2014 году из 1466 методов высокотехнологичной помощи по 459 помощь будет оказываться за счёт средств обязательного медицинского страхования, а по 1007 – за счёт средств федерального и региональных бюджетов. В этой связи в соответствии с положениями 317-го федерального закона приказом Министерства здравоохранения от 10 декабря №916 утверждён перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи с указанием источника финансового обеспечения по каждому методу высокотехнологичной помощи. В качестве примера на слайде представляется распределение методов высокотехнологичной помощи по профилю «офтальмология» по источникам финансирования. Аналогичное распределение осуществляется по каждому профилю. В настоящее время мы можем констатировать, что увеличение объёмов высокотехнологичной медицинской помощи сопровождается значительным снижением времени ожидания пациентами этих видов помощи, что связано с совершенствованием системы её оказания: увеличением числа медицинских учреждений, их оказывающих, расширением их географии, подготовкой специалистов соответствующего уровня преимущественно в федеральных медицинских учреждениях, а также постоянным мониторингом в системе онлайн движения медицинских документов и поступлений пациентов – то, что мы видели сегодня в центре нейрохирургии.

В.СКворцова: «В 2014 году из 1466 методов высокотехнологичной помощи по 459 помощь будет оказываться за счёт средств обязательного медицинского страхования, а по 1007 – за счёт средств федерального и регионального бюджетов».

Если в 2009 году средний срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи у взрослых составлял 93 дня, в 2013 году это 21 день, а для детей – 93 дня в 2009 году и 14 дней в 2013 году. Вместе с тем по некоторым профилям сроки ожидания несколько выше, и максимальный срок ожидания – при ожидании нейрохирургических операций (35 дней). Это тот профиль медицинской помощи, который до сих пор у нас является дефицитным.

Безусловно, отдельно следует подчеркнуть трансплантологию, длительность ожидания которой определяется наличием донорских органов. В настоящее время Министерством здравоохранения подготовлен проект федерального закона о донорстве и трансплантации органов. Сейчас заканчивается его широкое обсуждение в экспертном и пациентском сообществе, и в начале января следующего года он выходит из министерства на согласование с другими федеральными органами исполнительной власти. Мы очень надеемся, что это позволит выстроить единую национальную систему донорства и решит в том числе проблемы со взрослым и детским донорством.

Анализ, проведённый совместно с субъектами Российской Федерации, свидетельствует о том, что общая потребность населения в высокотехнологичной медицинской помощи не меньше, чем 1 млн случаев в год. В этой связи мы отдаём себе отчёт, что, хотя мы существенно продвинулись с 2006 года, нам предстоит существенно наращивать объёмы высокотехнологичной помощи, и за ближайшие три года, Дмитрий Анатольевич, как Вы сказали, мы сделаем всё, чтобы нарастить в 1,5 раза, до 750 тыс. Кроме того, как Вы сказали в своём вступительном слове, очень быстрое развитие биомедицины и появление даже не каждый год, а каждый квартал новых эффективных биомедицинских методов диагностики и лечения требует разработки механизмов постоянного обновления перечня высокотехнологичной медицинской помощи, и мы благодарим за это поручение и постараемся эффективно и быстро его исполнить.

Следующий слайд, пожалуйста. Важным фактором, определяющим демографическую ситуацию в любой стране, и в Российской Федерации, является смертность от сосудистых заболеваний, распространённость которых растёт во всех странах. Каждые 30 секунд в Российской Федерации отмечается новый случай инфаркта миокарда или инсульта.

Д.Медведев: Вероника Игоревна, я немножко говорил об этом. Просто, мне кажется, сейчас нам можно уже картину эту не рисовать, лучше к самим предложениям перейдите, чтобы осталось время для других. Потому что о том, что происходит, мы знаем, и в чём основная причина смертности. Пожалуйста.

В.Скворцова: Пропустите тогда, если можно, следующий слайд. Максимальный показатель смертности от сосудистых заболеваний в нашей стране был в 2003 году, это обусловило создание и разработку программы, так называемой сосудистой, по совершенствованию помощи больным с острыми сосудистыми заболеваниями, которая позволила за последние годы существенно снизить смертность. По данным за 11 месяцев текущего года смертность составляет уже 700,5 на 100 тыс. населения. Тем не менее, несмотря на то что определённая позитивная динамика идёт, мы (в нижней части слайда это видно) ещё существенно отстаём от стран с развитыми системами здравоохранения – Евросоюза, и примерно в 2 раза нам предстоит ещё смертность снизить.

Д.Медведев: Единственное, что вызывает у меня некоторое смущение, это данные по 1960 году, просто потому… Ну с чем мы сравниваем?

В.Скворцова: Здесь я могу откомментировать. На самом деле с 1958 по 1968 год у нас была самая низкая в мире смертность общая, но, безусловно, мы не можем сейчас перепроверить качество и корректность ведения статистической документации тогда.

Д.Медведев: И я не думаю, что это корректные цифры, при всём уважении к статистике того периода. Мне просто кажется, что сейчас нам бессмысленно сравниваться с 1960 годом. А вот, конечно, с концом советского периода сравниваться нужно обязательно.

В.Скворцова: Мы сейчас подошли к периоду 1991 года, то есть примерно этот пик, который отмечался, нивелирован, но нам предстоит идти дальше.

Сама структура сосудистой программы была направлена на два основных блока: снижение смертности через снижение заболеваемости, то есть внедрение профилактических программ, как массовых, так и по стратегии высокого риска, и второе – это совершенствование медицинской помощи в тех случаях, когда острое сосудистое нарушение уже совершилось.

В.Скворцова: «У нас идёт широкомасштабная диспансеризация, которая на сегодняшний день охватила 31,7 млн человек уже в этом году, а за все предшествующие годы, с 2006 по 2012 год, у нас дополнительную диспансеризацию прошло всего 26,5 млн человек».

Я хотела бы подчеркнуть, что с этого года, как отметил Дмитрий Анатольевич, у нас идёт широкомасштабная диспансеризация, которая на сегодняшний день охватила 31,7 млн человек уже в этом году, а за все предшествующие годы, с 2006 по 2012 год, у нас дополнительную диспансеризацию прошло всего 26,5 млн человек. Это абсолютно репрезентативная выборка, которая позволила сделать важные выводы о состоянии здоровья нашего населения и выделить группу. Она составляет 23,7% численности всего взрослого населения – это так называемые практически здоровые, но с факторами риска, обуславливающими высокий риск внезапной сосудистой смерти. Главная задача того, чем мы начали сейчас заниматься, – это создание индивидуальных профилактических программ для каждого гражданина из этой группы риска, что позволит нам снизить заболеваемость сосудистой патологией на 150 случаев на 100 тыс. населения.

Вся сосудистая программа построена на одном главном тренде – спасении и мозга, и сердца. Это фактор времени. Я всё-таки, несмотря на отсутствие времени, хотела сейчас подчеркнуть, что наши главные действия, первое, – сделать так, чтобы пациент не ждал и быстро вызывал скорую помощь, и для этого разработан специальный комплекс мер по информированию населения о первых признаках заболевания. Второе – это быстрый приезд скорой помощи. Для этого сейчас у нас есть всё, у нас 20 тыс. машин оснащено ГЛОНАСС, мы наблюдаем маршруты передвижения скорой помощи, мы добились того, что у нас 82% машин скорой помощи приезжает за 20 минут на место на всех территориях нашей страны. Третий момент – это (следующий слайд, пожалуйста) особый тренд в том, как надо госпитализировать этих больных. Даже госпитализация по предложенному механизму, минуя приёмное отделение, позволяет экономить 40 минут, что особенно важно, понимая, что терапевтическое окно – 3–6 часов для мозга и 6–12 часов для сердца – это тот период, когда все изменения обратимы, а дальше уже смерть клеток и некроз. Следующий слайд.

В.Скворцова: «У нас 20 тыс. машин оснащено ГЛОНАСС, мы наблюдаем маршруты передвижения скорой помощи, мы добились того, что у нас 82% машин скорой помощи приезжает за 20 минут на место на всех территориях нашей страны».

В этой связи впервые в 2008 году была внедрена программа, которая явилась отраслеобразующей. Она создала второй уровень трёхуровневой системы здравоохранения – это размещение межрайонных центров в населённых пунктах с населением не менее 50 тыс. человек, с хорошими подъездными путями, таким образом, чтобы из каждой точки региона можно было в течение 30–40 минут доставить в такой центр пациента. Эти центры создавались как технопарки с особым кадровым составом. На сеть таких центров (они получили название первичных сосудистых отделений) создавался один или несколько, в зависимости от региональных особенностей, региональных сосудистых центров, которые являлись координаторами всей сети, оказывали круглосуточную телемедицинскую помощь, а также те виды высокотехнологичной помощи, которые были невозможны на уровне межрайонных первичных отделений.

Следующий слайд. С 2008 по 2012 год суммарный охват населения данными мероприятиями составил 88,5%, приняли участие 76 субъектов Российской Федерации, было организованно 202 первичных сосудистых отделения и 84 региональных сосудистых центра. Общие расходы на реализацию комплекса мер составили 27 млрд рублей.

Следующий слайд. Важным достижением явилось то, что каждый центр был по унифицированной системе полностью организован и оснащён и все необходимые мощности, которые представлены на данном слайде, работают круглосуточно, 365 дней в году и семь дней в неделю. Это позволяет именно в ночной и утренний период, когда случается большинство случаев сосудистых острых, оказывать эффективно помощь.

Вот подобная организация позволила внедрить впервые в нашей стране эффективные методы лечения. В 2006 году впервые применён тромболизес, в настоящее время мы оказываем тысячам пациентам, соответственно, эту помощь. В это же время стала развиваться ангиопластика и стентирование, и в этом году у нас, соответственно, увеличение в 4,5 раза количества стентирования и ангиопластик по сравнению с 2008 годом.

Следующий слайд. Мы можем увидеть, что количество нейрохирургических вмешательств и других видов высокотехнологичной помощи повысилось в 11 раз с 2008 года, и ещё раз хочу сказать, что все виды сосудистой хирургии – в 4,5 раза.

Следующий слайд. И ещё одна важная сторона данной программы: впервые в нашей стране были применены методы комплексной вторичной профилактики, поскольку 80% острых сосудистых нарушений повторяется в течение пяти лет по тому же самому механизму. И мы ставим перед собой сейчас задачу, чтобы через два года после перенесённого острого эпизода более 80% больных были живы и чтобы не более чем у 10% эпизод повторялся. Для этого формируется специальная программа, которая ляжет в основу системы лекарственного страхования и пилотного проекта в рамках стратегии лекарственного обеспечения для повышения приверженности к терапии на протяжении двух лет как минимум после перенесения первого острого эпизода.

Кроме того, программа позволила внедрить впервые в нашей стране комплексную раннюю мультидисциплинарную реабилитацию. Задача стоит очень амбициозная: более 70% выживших в течение первого месяца через три месяца должны быть полностью дееспособными, самостоятельными и функционально независимыми. Это уже дало свои результаты. Я хочу подчеркнуть, что за 10 лет у нас снизилась инвалидность от острых сосудистых нарушений на 42,8%, что, конечно, даёт существенный экономический результат.

В.Скворцова: «С 2008 года количество сосудистых хирургов в стране увеличилось на 20%, нейрохирургов – почти на 9%, реаниматологов – на 6,5%, кардиологов интенсивных – на 5,5%».

Следующий слайд. Данная программа позволила поднять впервые и увидеть в полном масштабе медицинскую кадровую ситуацию в стране, поскольку выстроила четырёхуровневую систему подготовки кадров врачей амбулаторного звена и врачей – фельдшеров скорой помощи, мультидисциплинарных бригад в первичных отделениях и высокотехнологичных кадров. Примером является опять-таки сегодняшний нейрохирургический центр. Подготовку этой команды, как и подготовку других команд, осуществляют наши ведущие профессора и академики из федеральных учреждений. Сегодняшний центр курировал академик Крылов Владимир Викторович. У каждого центра есть свой куратор и группа федеральных сотрудников, которые фактически постоянно присутствуют в центре, проводят мастер-классы, лекционные курсы и так далее. В результате с 2008 года количество сосудистых хирургов в стране увеличилось на 20%, нейрохирургов – почти на 9%, реаниматологов – на 6,5%, кардиологов интенсивных – на 5,5%.

Следующий слайд. Таким образом, по результатам 11 месяцев 2013 года мы вышли на показатель 700,5 на 100 тыс., то есть мы сейчас в общем перевыполнили индикатор не этого года, а 2014 года. Нас это заставляет ещё в большей степени сейчас сконцентрироваться и не потерять темпы. И мы хотим, Дмитрий Анатольевич, с Вами согласиться и сказать о том, что, к сожалению, не во всех регионах равномерно идёт работа. Снижение смертности отмечается в 70 из 83 субъектов Российской Федерации, причём в некоторых (здесь, на слайде, это представлено) очень существенно – на 20%, на 17%, на 15%. В то же время в 13 регионах отмечается рост смертности, и на следующем слайде показано, что если  Российская Федерация в целом перевыполнила индикатор «дорожной карты» на этот год более чем на 3% и есть, соответственно, регионы, которые существенно перевыполнили индикаторы своих региональных «дорожных карт», то есть и отстающие, и их, соответственно, несколько регионов. В целом 28 регионов не достигли тех прогнозных значений, которые сами себе поставили в региональных «дорожных картах».

Министерство здравоохранения провело детальнейший анализ с каждым регионом отдельно в режиме фактически ручном и выявило те основные причины недостижения показателей, которые характеризуют все без исключения регионы. Единственное отличие между ними: есть регионы с полностью выстроенной системой первичных центров и региональных центров, и при этом они не могут организовать работу их правильно, а есть регионы с недостроенной сетью, как, скажем, остров Сахалин: только треть острова обеспечена необходимой инфраструктурой, и там показатели соответствуют лучшим европейским показателям, но другие две трети острова как возили в 17 ЦРБ, так и возят в 17 ЦРБ острые инфаркты миокарда и инсульты, и там летальность достигает 75–80%. Как два государства на одной территории.

В.Скворцова: «С 2008 года количество сосудистых хирургов в стране увеличилось на 20%, нейрохирургов – почти на 9%, реаниматологов – на 6,5%, кардиологов интенсивных – на 5,5%».

Я хотела бы завершить тем, что, как мы надеемся, Дмитрий Анатольевич, нам ясно, в каком направлении дальше действовать. Мы набираем обороты, и в общем позитивные результаты действительно отмечаются. Мы сейчас очень активно наше внимание уделяем работе с каждым субъектом Российской Федерации, раз в две недели мы проводим видеоселекторы просто с работой над ошибками, выезжаем на места, и огромное участие принимают главные внештатные специалисты Минздрава и всё экспертное сообщество, прежде всего сотрудники федеральных медицинских учреждений.

Спасибо большое.

Д.Медведев: Спасибо. Уважаемые коллеги, картина, с одной стороны, в чём-то даже оптимистическая, потому что есть улучшения, они очевидны, в то же время она очень пёстрая и действительно зависит от конкретного места, от конкретной территории, от её оснащённости и от энергии, с которой этим занимаются местные руководители в том числе.

Я просил бы для начала разговора (у нас есть и в зале руководители регионов, есть и на связи) Владимира Владимировича Якушева как губернатора Тюменской области несколько слов сказать о том, как вам видится решение этих проблем.

В.Якушев: Спасибо. Уважаемый Дмитрий Анатольевич! Уважаемые участники сегодняшнего мероприятия! Развитие высокотехнологичной медицинской помощи всегда являлось приоритетом в деятельности правительства Тюменской области, поэтому мы создали трёхуровневую систему организации медицинской помощи, которая включает в себя комплекс областных и межтерриториальных медицинских центров с филиальной сетью, которые представлены на слайде. Одновременно мы развивали материально-техническую базу медицинских учреждений, и этому достаточно серьёзно помогла региональная программа модернизации здравоохранения.

Следующий слайд, пожалуйста. Созданная инфраструктура и структурированная сеть медицинских организаций позволили нам выработать единую систему маршрутизации пациентов при оказании высокотехнологичной медицинской помощи, которая также представлена на слайде. Плюс к этому мы видим, что с 2005 года количество медицинских организаций, которые оказывают высокотехнологичную медицинскую помощь, на нашей территории выросло.

Достигнутый уровень доступности высокотехнологичной медицинской помощи мы рассматриваем как один из факторов, оказывающих благоприятное влияние на демографические показатели. На данном слайде мы видим, что начиная с 2005 года показатели, которые представлены здесь, и денежные средства, которые были потрачены из двух уровней бюджетов, и количество человек, которые получали высокотехнологичную и специализированную медицинскую помощь, у нас росли.

В.Якушев: «В ходе реализации нацпроекта "Здоровье" с 2007 года за счёт регионального сегмента мы провели диспансеризацию мужчин трудоспособного возраста. По итогам диспансеризации 140 тыс. человек получили различную специализированную медицинскую помощь. В результате этого нам удалось сделать очень серьёзный шаг, когда продолжительность жизни мужчин выросла практически на шесть лет – с 58 до 64 лет».

В ходе реализации нацпроекта «Здоровье» с 2007 года за счёт регионального сегмента мы провели диспансеризацию мужчин трудоспособного возраста. По итогам диспансеризации 140 тыс. человек получили различную специализированную медицинскую помощь. В результате этого нам удалось сделать очень серьёзный шаг, когда продолжительность жизни мужчин выросла практически на шесть лет – с 58 до 64 лет. Поэтому я думаю, что сегодня та технология, по которой мы двигаемся по Российской Федерации, и то, о чём сегодня Министерство здравоохранения говорит, что в первую очередь это, естественно, диспансеризация, второе – это определение тактики лечения, а затем определение и маршрут, куда будет доставлен пациент, всё это даёт свои положительные плоды, и мы это только что в предыдущем докладе видели. И я думаю, что если мы по такой же схеме будем в дальнейшем двигаться, то, что касается и регионального здравоохранения, и федерального здравоохранения, результаты также будут достаточно положительными.

В настоящее время стратегические направления развития высокотехнологичной медицинской помощи в регионе связаны с решением задач по снижению смертности населения, обозначенных в указе №598, это прежде всего кардио- и нейрохирургия, онкология, а также высокотехнологичная помощь детям.

На данном слайде представлено, как выглядит ситуация на сегодняшний день в нашем регионе. Что повлияло на это? В первую очередь повлияло то, что мы создали региональный сосудистый центр на 90 коек и три первичных сосудистых отделения для оказания медицинской помощи пациентам с острыми нарушениями мозгового кровообращения. В регионе мы отработали схему маршрутизации пациентов с болезнями системы кровообращения при оказании как плановой, так и экстренной помощи.

Те же тенденции по снижению смертности от новообразований мы отмечаем на фоне увеличения доступности помощи онкологического профиля. Здесь важным позитивным фактором стало открытие в регионе в 2012 году нового радиологического центра, о котором, Дмитрий Анатольевич, мы сегодня докладывали.

Важнейшим направлением является развитие медицинской помощи детям. В регионе работает три перинатальных центра. В 2012 году открыт новый корпус областного перинатального центра в Тюмени. На базе этих центров развиваются технологии оказания помощи недоношенным детям, в том числе с экстремально низкой массой тела. Также развивается высокотехнологичная помощь новорождённым, прежде всего кардиохирургическая. Показатели начиная с 2005 года также представлены на слайде, все они имеют достаточно хорошую динамику.

Далее. На этом слайде мы показываем те виды высокотехнологичной помощи, которые оказываются сегодня в нашем субъекте. Мы также демонстрировали Вам сегодня наш проект, над которым мы уже работаем не один год, – это медицинский город, и, естественно, планируемые виды помощи, которые мы хотим в ближайшее время получить на этой площадке, поэтому за развитием этого проекта, мы считаем, в нашем регионе стоит серьёзное будущее.

Та тема, о которой мы тоже, Дмитрий Анатольевич, сегодня говорили, – это вопросы, связанные с территориальным планированием, потому что в случае, если данный проект будет осуществлён на все 100%, я думаю, что кардио- и нейрохирургической помощью, помощью по онкологическим заболеваниям мы могли бы охватить не только свой регион, но и ближайшие регионы,  чтобы эту помощь получить на территории нашего субъекта.

Данный проект получил поддержку Министерства здравоохранения России, и сегодня, пользуясь случаем, Дмитрий Анатольевич, хотел бы поблагодарить Владимира Викторовича Крылова за то, что он сегодня сотрудничает и ведёт этот проект, потому что без такого сотрудничества… Я думаю, что это как раз тот положительный опыт, когда мы реализовывали проекты и строительство нейрохирургического центра, а нужно сказать, что нулевой цикл реализовывал субъект, затем всё остальное уже делала Федерация… Мы его дооснащали, и как раз на этой стыковке, когда работают такие достаточно серьёзные специалисты, мы сегодня увидели этот проект в завершённом виде, потому что, если бы не было этого кураторства, как раз соединить возможности субъекта и федерального центра просто было бы невозможно. Мне кажется, что этот опыт достаточно положителен, и когда подобные центры будут ещё в дальнейшем строиться на территории России, я думаю, этот опыт нужно распространять в том числе и на строительство других центров.

Д.Медведев: Владимир Владимирович, а есть всё-таки какие-то предложения? Что можно было бы сделать, я имею в виду в части совершенствования правил или тех решений, которые принимались? Или вы считаете, что они оптимальны на сегодняшний день?

В.Якушев: Вы имеете в виду по нашему опыту создания этого центра?

Д.Медведев: По вашему опыту, да. И по ВМП, и по сосудистым заболеваниям.

В.Якушев: «Мы очень много работаем с нашими муниципальными учреждениями, которые проводят эти мероприятия, для того чтобы осуществить качественное обследование, потому что после этого нужно правильно выстроить тактику лечения, а после этого уже понять, куда мы этого больного будем направлять. Очень важно, чтобы администрирование всех этих мероприятий проходило на уровне субъекта, а субъект уже администрировал это на уровне муниципалитета».

В.Якушев: Тот пример, который я привёл, о том, что мы в первую очередь начали двигаться по показателям, касающихся мужчин, потому что 58 лет – это достаточно нехороший порог. Но когда мы все эти вещи реализовывали, для того чтобы организовать оказание высокотехнологичной помощи, естественно… Это, я бы так сказал, очень методичная работа, когда нужно выстроить чётко проведение огромной программы. В частности,  мы сегодня тратим достаточно немаленькие денежные средства на медицинский осмотр нашего населения. Мы очень много работаем с нашими муниципальными учреждениями, которые проводят эти мероприятия, для того чтобы осуществить качественное обследование, потому что после этого нужно правильно выстроить тактику лечения, а после этого уже понять, куда мы этого больного будем направлять. Очень важно, чтобы администрирование всех этих мероприятий проходило на уровне субъекта, а субъект уже администрировал это на уровне муниципалитета, потому что, если в процессе все эти мероприятия проходят формально, то по большому счёту и помощь людям может быть оказана несвоевременно. Мы прекрасно знаем, как наши люди любят проходить медицинские осмотры, сколько раз они бывают в поликлинике, насколько они знают свой уровень холестерина, сахара в крови и так далее. Когда мы сегодня из бюджета выделяем огромные деньги на проведение этих мероприятий, а люди делают это формально, и такие случаи, к сожалению, на местах есть, то и в дальнейшем, конечно, оказание высокотехнологичной помощи… Скажем так, мы просто будем выбрасывать деньги на ветер, поэтому очень важно, чтобы диспансеризация на местах имела достаточно мощный и качественный характер, тем более программа модернизации нам даёт такую возможность, когда мы сегодня этот первый шаг на территории можем сделать достаточно качественно. Потом мы уже понимаем, что делать с этим пациентом, мы понимаем, куда его направлять. Если в региональной клинике мы такую помощь можем оказать, значит, этот пациент у нас направляется в региональную клинику, если этой помощи мы не оказываем, соответственно, мы направляем его на лечение в наших федеральных клиниках. То есть речь идет о неформальном отношении к вопросам, которые связаны с осмотром пациентов. Это вещи самые главные, самые важные – куда направить пациента, где оказать ему кардиологическую помощь… В принципе такая возможность у нас сегодня в Российской Федерации есть, но очень важно, чтобы мы таких пациентов вовремя выявляли и дальше оказывали ему необходимую помощь.

И, конечно, та программа, которая касается организации сосудистых центров. Опять же нужно грамотно выстроить на сегодняшний день транспортную составляющую. Мы расположили сегодня сосудистые центры таким образом, чтобы расстояние было не более 120 км, которое позволяет как раз в тот период времени доставить туда пациента, оказать ему необходимую помощь.

Ну и, конечно, ещё один очень важный момент – это уже то, с чем мы столкнулись при оказании высокотехнологичной помощи, при строительстве нейрохирургического центра, – это вопросы, связанные с тем, что помимо закупки оборудования это, естественно, текущие затраты. Мы знаем с вами: для того чтобы оказать высокотехнологичную медицинскую помощь… Многие расходники, которые сегодня производятся на территории Российской Федерации, скажем так, не соответствуют стандартам, поэтому в этом плане надо двигаться по производству. Это, конечно, тема среднесрочной перспективы, но что касается момента этого решения – чтобы в тарифы как раз закладывались расходы, связанные с тем, что мы можем использовать расходники импортного производства. Эта тема была, и мы, естественно… При таких технологиях, как нейрохирургия, использовать на данный момент наши расходники, которые не отражались бы потом  на качестве оказания высокотехнологичной медицинской помощи… Вот такие вопросы возникали, поэтому здесь, мне кажется, на это тоже надо обратить внимание.

Д.Медведев: Такие вопросы на самом деле возникали ещё с самого начала. Я просто помню, когда мы  всё это начинали обсуждать, вопросы по расходным материалам, по возможности использования импортных материалов стояли. Они до сих пор не решены, но для этого нам, откровенно говоря, нужно соответствующие материалы у себя тоже создавать.

В.Якушев: Естественно.

Д.Медведев: Я хотел бы (спасибо, Владимир Владимирович), чтобы Минпром сейчас несколько слов сказал с точки зрения того, что будет предприниматься в этом направлении. Сергей Анатольевич Цыб – замминистра.

С.Цыб (заместитель Министра промышленности и торговли Российской Федерации): Спасибо, Дмитрий Анатольевич.

Уважаемый Дмитрий Анатольевич! Уважаемые коллеги! Абсолютно очевидно, что за последнее время объём оказания высокотехнологичной медицинской помощи просто кратно вырос, и понятно, что, очевидно, задача у нас сейчас максимально обеспечить конкурентоспособными и доступными медицинскими изделиями, которые бы производились на территории России, в рамках оказания такой помощи.

C.Цыб: «Проведено более 60 тыс. операций с использованием клапанов российского производства. Более 25 перинатальных центров уже обеспечены российским оборудованием высочайшего уровня, в том числе оборудованием для новорождённых до 500 гр.»

Мы уже научились за последние пять лет делать какие-то сложные вещи, и если говорить, например, о теме сердечно-сосудистой хирургии, то уже проведено более 60 тыс. операций с использованием клапанов российского производства. Практически все сердечно-сосудистые центры сегодня это используют в своей практике. Есть хороший пример по перинатальным центрам, о котором сейчас и губернатор говорил, и в этой части более 25 перинатальных центров уже, Дмитрий Анатольевич, обеспечены российским оборудованием высочайшего уровня, в том числе оборудованием для новорождённых до 500 гр.

Д.Медведев: Вы имеете в виду оборудование именно, а расходные материалы?

С.Цыб: По расходным материалам есть какое предложение? Учитывая, что не так давно Правительством было утверждено постановление о включении сейчас в работу нового инструмента по долгосрочным контрактам и применении таких контрактов в практике, есть предложение сформировать отдельные мероприятия в рамках государственной программы развития здравоохранения на долгосрочной основе, учитывая, что инвестиции, которые нужно вкладывать в производства подобного рода высокотехнологичных расходных материалов, срок окупаемости таких инвестиций более шести лет. И поэтому в этой части было бы, на мой взгляд, полезно такой инструмент в данной государственной программе иметь. Он будет стимулировать, во-первых, и иностранных инвесторов, которые обладают передовыми технологиями в этом, для того чтобы взаимодействовать с российскими компаниями здесь, и, конечно же, будет стимулировать российских инвесторов, которые вкладывают сейчас в создание высокотехнологичного российского медпрома. В этой части мы, с одной стороны, поддерживаем в рамках государственной программы развитие фармацевтической медицинской промышленности.

Сейчас достаточно большое количество проектов, которые относятся и к расходным материалам, и государство на это выделило значительные средства (более 30 проектов в рамках государственной программы мы сейчас реализовываем), но при этом данный инструмент в условиях долгосрочной контрактации позволит привлечь в том числе и достаточно серьёзные частные инвестиции в этот сегмент и обеспечить на долгосрочной основе производство высокотехнологичных расходных материалов. Это то, что касается расходных материалов.

Есть ещё один, на мой взгляд, важный момент. Вероника Игоревна сказала о принятии 317-го федерального закона. Там есть норма, в 80-й статье, по формированию перечня имплантируемых медицинских изделий, а учитывая, что достаточно большой перечень медицинских имплантируемых изделий относится к высокотехнологичной медицинской помощи, имеет целесообразность сформировать такой перечень, и он будет соответствующим ориентиром для инвесторов, для разработчиков и для производителей медицинской продукции.

Д.Медведев: Что с этим перечнем, Вероникам Игоревна?

В.Скворцова: Дмитрий Анатольевич, мы внесли в полномочия министерства по федеральному закону 317 составление перечня, который фактически будет аналогом перечня жизненно важных и необходимых лекарственных препаратов. То есть это то, на что будет регулироваться цена и что государство будет гарантировать, и в ближайшее время мы этот перечень вместе с экспертным сообществом проработаем. Спасибо.

Д.Медведев: И вообще в целом мы договаривались, и это у меня в проекте поручения сейчас отражено, хотел бы всем сказать об этом, чтобы (до во всяком случае начала мая следующего года) с привлечением экспертов разработать методику формирования нормативов финансовых затрат на оказание специализированной медицинской помощи, включая, соответственно, высокотехнологичную медицинскую помощь. И там, кстати, должен быть, видимо, решён и вопрос, связанный с расходными материалами в том числе.

Давайте послушаем, что думают по этому поводу сами медики. Владимир Викторович Крылов, пожалуйста.

В.Крылов (руководитель отделения неотложной нейрохирургии ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В.Склифосовского»): Спасибо. Уважаемый Дмитрий Анатольевич! Уважаемые коллеги! Мы постоянно проводим мониторинг заболеваний и необходимого числа операций в Российской Федерации и в настоящее время можем совершенно с определённой точностью сказать, в каком регионе какое количество операций по поводу какой нейрохирургической патологии нужно производить в течение года. Здесь, в частности, показан объём хирургических вмешательств при сосудистой патологии головного мозга. Мы делали этот мониторинг в рамках сосудистой программы – не менее 8 тыс. по поводу разрывов аневризмы и артериовенозных преформаций. Это наиболее сложные технологически нейрохирургические операции. Например, при стенозах сонных артерий в течение года нужно делать не менее 60 тыс., даже 70 тыс. операций в год.

В.Крылов: «При ожидаемом числе инсультов 360 тыс. в год мы модернизировали ряд нейрохирургических стационаров, провели обучение нейрохирургов и получили очень обнадёживающие результаты».

Когда мы смотрели динамику, которая была ещё пять лет назад, объём операций был минимален и при аневризмах и геморрагическом инсульте составлял всего 13–15%. Это очень низкий уровень объёма хирургической помощи, то есть операции производились всего лишь в нескольких клиниках Москвы и Санкт-Петербурга. И вот, когда мы стали как составляющая часть входить в сосудистую программу, мы провели мониторинг 52 субъектов Российской Федерации. При ожидаемом числе инсультов 360 тыс. в год мы модернизировали ряд нейрохирургических стационаров, провели обучение нейрохирургов и получили очень обнадёживающие результаты. Хирургическая активность при разрывах аневризм и геморрагическом инсульте соответственно увеличилась до 43 и 57%. Причём отрадно, что очень активно стала развиваться эндоваскулярная нейрохирургическая помощь. Вот здесь показано соотношение эндоваскулярных и прямых вмешательств в 52 регионах, которые изначально не заминались этой проблемой. Было выполнено более тысячи эндоваскулярных операций, и очень отрадно, что эта методика очень активно внедряется в практику вообще медицины и нейрохирургии в частности.

Когда мы стали учитывать результаты работы не только 52 регионов, но и федеральных центров, в том числе тех центров, которые вступили в работу (это Тюмень и Новосибирск), результаты нам ещё больше понравились. Объём операций увеличился до 60% при аневризмах и при геморрагическом инсульте – до 55%. Вот обратите внимание, справа снизу показатели 2007 года и после того, как мы стали развивать сосудистую программу: хирургическая активность увеличилась в 4,5–5 раз. Такой показатель, который даже мы не ожидали. Следующий, пожалуйста, покажите. Я хотел бы отметить те регионы, которые особенно активно развиваются. Вот слева – с плюсом – те регионы, где развивается не только сосудистая нейрохирургия, но и в целом нейрохирургическая служба, это Удмуртия, Татарстан, Саха (Якутия), Нижегородская, Сахалинская, Тюменская области. Там есть операционные очень приличного европейского уровня. Справа, к сожалению, отмечены те регионы (и очень многие из них концентрируются вокруг Москвы и довольно крупных нейрохирургических центров), где очень слабая нейрохирургия и даже имеются отрицательные показатели.

Должен сказать, что благодаря сосудистой программе и открытию федеральных нейрохирургических центров мы получили столь масштабную реорганизацию и модернизацию нейрохирургической службы, которой она не испытывала на протяжении всей истории своего развития – и в Советском Союзе, и в Российской Федерации. Был такой мощный поток.

У нас, к сожалению, есть целый ряд проблем, без решения которых мы не можем двигаться дальше, не можем расширить возможности нейрохирургической помощи. К сожалению, те операционные, которые Вы сегодня видели… Вообще, в тюменском центре самые топовые, самые лучшие нейрохирургические операционные в Российской Федерации. Я думаю, что каждый нейрохирург или сосудистый хирург должен посмотреть, увидеть тот лучший стандарт, на котором он должен реорганизовывать свою нейрохирургическую службу. Более-менее укомплектованные операционные у нас находятся всего в 30% нейрохирургических подразделений, на самом деле это очень мало. И у нас очень высокая стоимость расходного материала, особенно для интервенционной, функциональной нейрохирургии.

Д.Медведев: А что значит очень высокая стоимость? Если сравнить…?

В.Крылов: Например, чипы. Вы мальчика сегодня видели с установкой чипов при торсионной дистонии, технология стоит от 800 тыс. и выше. Баклофеновая помпа такой же стоимости. При артериовенозных мальформациях и очень сложных пороках развития клеевые композиции, микроспирали и катетеры стоят от 80 тыс. рублей.

Д.Медведев: Это в сравнении. А что это стоит, например, в других странах? У нас есть статистика по этому поводу?

В.Крылов: Они немножко разнятся. Это зависит от приоритета фирм, которые выбирает хирург.

Д.Медведев: То есть у нас дороже всё равно этот расходный материал стоит?

В.Крылов: Да. Но на самом деле расчёт ведётся очень просто. Я могу сказать, что одна микроспираль, например, стоит в пределах 20 тыс. рублей, и если аневризма размером 10 мм, то нужно девять спиралей, это уже будет 180 тыс. плюс катетеры одноразовые – 40 тыс. 220–240 тыс. стоит приобретение одноразового оборудования для выполнения подобной операции. Таких операций в России нам нужно делать минимум 4–5 тыс. в год.

Д.Медведев: Понятно.

В.Крылов: У нас очень маленький объём госзаданий на оказание высокотехнологичной медицинской помощи в Российской Федерации. Сейчас он составляет примерно 15–16 тыс., это всего 25% от необходимой потребности. При росте нейрохирургической службы мы вообще можем обеспечить выполнение всех этих операций. И конечно, у нас есть десятки так называемых топовых, ведущих нейрохирургов, которые работают на очень высоком уровне, но нам нужно подтягивать очень активно среднее звено нейрохирургов, для того чтобы мы могли в большом объёме производить те операции, которые мы делаем. Нам примерно нужно 1,5 тыс. подобных нейрохирургов по основным направлениям.

И конечно, нам нужно создавать, может быть, в таких центрах, как Тюменский нейрохирургический центр, постоянные центры подготовки или переподготовки нейрохирургов с использованием симуляционных методик, операций на животных и так далее. Я хочу подчеркнуть, что хороший нейрохирург – товар штучный, и его нужно делать много лет. Не считая ординатуры, на его подготовку уходит от 5 до 10 лет при очень серьёзной селекционной работе среди молодёжи, тогда от него можно достичь гарантированного результата.

Наконец, параллельно с созданием таких центров и отделений нам нужно, конечно, обратить внимание на создание отделений нейрохирургической реанимации, которая тут же может снизить летальность очень тяжёлой группы больных с инсультами и черепно-мозговой травмой более чем в 2 раза, и развивать нереабилитационную службу.

Д.Медведев: Спасибо большое. Если хороший нейрохирург – это, безусловно, товар штучный, то уж точно мы обязаны наладить производство собственных материалов. Я чем больше слышу об этом, тем, конечно, это всё выглядит для нас, скажем прямо, унизительно. Потому что когда речь идёт о сложных компьютерных приборах, очень точных, я допускаю, что у нас где-то есть отставание, где-то у нас ещё навыков не хватает, но производить расходные материалы, даже высокой чистоты и точности, мы абсолютно способны.

Мы сейчас с вами на Урале находимся, здесь у нас колоссальный промышленный потенциал. Мы только что с губернатором говорили по поводу новых производств. Надо открывать новые производства по таким материалам, затаскивать иностранцев сюда, открывать по лицензии производство материалов. В конце концов, металл-то мы умеем делать. Вопрос в конкретных сортах и видах, чистоте и обработке, но этому учиться надо.

Евгений Владимирович, Свердловская область способна наладить производство расходных материалов, чтобы мы не платили по 10 тыс. долларов за одну операцию, только за эти вот штучки, которые необходимо использовать?

Е.Куйвашев: Добрый день, уважаемый Дмитрий Анатольевич, добрый день, уважаемые коллеги!

Мы серьёзно продвинулись, Дмитрий Анатольевич, в том числе и в производстве. Наша промышленность, в частности оптико-механический завод, сегодня выпускает прекрасное медицинское оборудование, искусственные почки, кувезы по выхаживанию недоношенных младенцев. Сегодня почти половина наших учреждений – перинатальные центры – оборудована именно нашим оборудованием, и регионы сегодня с удовольствием покупают, тем более что оно по своему качеству никак не уступает импортным аналогам, а по цене бывает до 50% дешевле.

Безусловно, что касается операций на сердце, особенно высокотехнологичных материалов, с этим сложнее, и эти материалы, к сожалению, закупаются за границей. Но и здесь мы не стоим – наши научно-исследовательские лаборатории при предприятиях, в том числе оптико-механическом и других предприятиях, работают сегодня на гранты из институтов развития, в частности «Нанотехнологии», – мы работаем над этим. А в целом в Свердловской области высокотехнологичная медицинская помощь оказывается по 20 профилям. За 11 месяцев 2013 года высокотехнологичную медицинскую помощь получили свыше 22 тыс. жителей Свердловской области, этот показатель превышает показатель 2012 года почти в 1,3 раза. Общий объём финансирования составил в 2013 году 290 млн рублей, на 2014-й мы на 5% увеличиваем этот объём. Уровень удовлетворённости тоже растёт, он увеличился по сравнению с прошлым годом на 3,5% и составляет 85,5%.

Наиболее востребованными видами высокотехнологичной помощи являются в нашем регионе эндопротезирование суставов и сердечно-сосудистая хирургия. Для повышения доступности высокотехнологичной помощи и сокращения времени ожидания мы работаем по нескольким направлениям. Первое: увеличиваем количество медицинских организаций. В 2012 году лицензии на эндопротезирование получили ещё три медицинских учреждения. Во-вторых, внедряем новое оборудование. В-третьих, наращиваем количество плановых операций, в том числе путём получения новых знаний от кураторов наших. В-четвёртых, создаём новые центры. Я Вас приглашал в Нижний Тагил, думаю, что уже в 2014 году (в скором времени) мы откроем центр на основе частно-государственного партнёрства, это центр инновационных технологий в Нижнем Тагиле, где будет ежегодно проводиться 5 тыс. операций по эндопротезированию.

Д.Медведев: Евгений Владимирович (я, собственно, и к другим коллегам тоже обращаюсь), есть какие-то всё-таки предложения? Я понимаю, что все занимаются этим, у кого-то больше получается, у кого-то меньше. Вы про расходные материалы сказали. В целом по улучшению и финансовой модели ВМП, и по сосудистой патологии, и по другим вопросам, пожалуйста.

Е.Куйвашев: В целом мы, Дмитрий Анатольевич, рассматриваем эту работу в виде организации, в том числе, увеличения финансовой составляющей. Мы реализуем такой проект, так называемый «Город сердца». Что это такое? Оказание высокотехнологичной медицинской помощи начинается,  как известно, с того времени, как приехала скорая медицинская помощь. Каждая скорая помощь оборудована телемедицинским оборудованием, снимается ЭКГ и передаётся в межмуниципальные центры. Там в круглосуточном режиме дежурит бригада, которая ставит диагноз и определяет маршрут движения этого больного. То есть фактически уже на стадии приезда скорой медицинской помощи мы делаем маршрут и оказываем... Это в части скорости оказания медицинской помощи. Что касается профилактики, здесь в данном случае должны в первую очередь выполняться планы по диспансеризации, и мы год от года наращиваем темпы диспансеризации. В этом году мы увеличим плановый показатель, как и планировалось, на 15%.

Что касается самого оборудования, я уже сказал, Дмитрий Анатольевич, вначале: мы сегодня практически все наши перинатальные центры (их семь) обеспечиваем кувезами по выхаживанию недоношенных младенцев – нашим оборудованием.

Д.Медведев: Так это вы и делаете, по-моему. Я к вам как ни приеду, мне всегда кувезы показывают. Хорошо, что они у нас есть, но надо ещё что-то делать.

Е.Куйвашев: Делаем искусственные почки, делаем различные аппараты, в том числе и высокотехнологичные. Сегодня 50% высокотехнологичного оборудования в наших перинатальных центрах – наше, отечественное. Оно дешевле и по качеству не хуже. Что касается сердечно-сосудистой хирургии, то здесь, безусловно, часть расходных материалов делаем мы сами, но часть, особенно это касается операций на сосудах, безусловно, мы закупаем. Но мы не останавливаемся на достигнутом, мы провели ряд совещаний, у нас сегодня мощно работает наш фармкластер…

Д.Медведев: Совещаний мало, надо затащить к себе производителя такого оборудования. Это задача, на мой взгляд, всех региональных властей. Мы вкладываемся в эту медицину, тратим большие деньги, это в конечном счёте здоровье всех нас, граждан нашей страны. Надо условия для этого создавать – и промышленные, и технологические. Я сейчас не жду от вас готового ответа, просто хотел, чтобы вы к этому внимательно отнеслись. Что у нас, металла нет? Михаил Валерьевич (обращаясь к М.Юревичу)? Металла, годного для производства таких изделий?

М.Юревич: Его в маленьких печках, вот таких размеров, делают.

Д.Медведев: Ну так и сделайте.

М.Юревич: Вообще, иностранец пойдёт, если у него будет большой контракт. Наш регион готов с министерством подписать договор на поставку именно готовых изделий. Потому что очень тяжело, разные регионы разное покупают. Они делают кувезы, мы у них не покупаем кувезы, не знаю почему. Они делают…

Е.Куйвашев: Инсулин мы делаем, тоже не покупают.

М.Юревич: Нет, мы всех новых в течение уже двух лет только на ваш инсулин, свердловский, ставим, а старых уже с иностранного невозможно снять практически… Вот такая картина пёстрая. Очень тяжело найти рынок.

Е.Куйвашев: Что касается, Дмитрий Анатольевич, размещения новых мощностей и исследований, я, во-первых, хочу Вас поблагодарить за недавно подписанное постановление о включении в программу нашей особой экономической зоны «Титановая долина». У нас там будет размещаться и заявился резидентом наш фармкластер и медицинский холдинг «Юнон», где мы предполагаем в том числе исследования и попробуем выпускать, безусловно.

Д.Медведев: Понимаете, наши медики, и здесь присутствующие, и другие, особенно которые занимаются очень сложными операциями, высокотехнологичной медицинской помощью, не будут рисковать, если речь идёт о расходных материалах, когда на чаше весов лежит с одной стороны жизнь пациента, а с другой стороны наш или не наш материал. Задача промышленности заключается в том, чтобы убедить, что вот эти маленькие детали и расходники для проведения операций не хуже, чем иностранные. На самом деле, ещё раз говорю, в этом нет ничего сверхъестественного. Просто мы в какой-то момент настолько, если хотите, обленились и, может быть, наши производства стали так работать, что пришли к выводу, что это делать нам не нужно. Это не таких больших инвестиций, кстати, стоит. Нужна просто методичная работа в каждом регионе. Компаний у нас хватает на эту тему.

Давайте ещё послушаем наших коллег-медиков. Лукин Олег Павлович, главный врач федерального центра сердечно-сосудистой хирургии Минздрава, Челябинск.

О.Лукин (главный врач ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Министерства здравоохранения России, г.Челябинск): Уважаемые члены президиума! Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии в городе Челябинске, построенный в рамках национального проекта «Здоровье», стал одним из семи введённых в эксплуатацию центров высоких медицинских технологий этого профиля и начал функционировать в декабре 2010 года.

Основной задачей деятельности наших центров является повышение доступности высокотехнологичной медицинской помощи жителям регионов России, в том числе транспортной доступности. В 2013 году в центре оказана помощь пациентам из 25 регионов Российской Федерации, большую часть которых составили жители Уральского федерального округа. За три года работы центра выполнено более 13 тыс. операций на сердце, в том числе 1250 – детям. Консультативную помощь за это время получило более 36 тыс. жителей.

Особенностью оказания хирургической помощи в центрах высоких медицинских технологий является более тяжёлый контингент пациентов, направляемых из регионов. При этом современное оснащение федеральных центров и квалификация медицинского персонала позволяет успешно проводить лечение этих больных. Например, процент операций с осложнёнными формами ИБС при открытых операциях в среднем по России составляет менее 10%, в то время как в нашем центре он достиг 26%.

Устойчивое финансирование федеральных центров позволяет оказывать медицинскую помощь в соответствии с мировыми стандартами. Так, например, процент использования современных стентов с цитостатическим покрытием в нашей клинике превышает 75%, что соответствует мировым показателям. В России в 2012 году этот показатель в среднем составил менее 47%. При этом в нашем центре более 80% больных ИБС составили пациенты с многососудистым поражением и хроническими окклюзиями коронарных артерий.

Все ресурсоёмкие технологии ВМП в регионах выполняются преимущественно в федеральных кардиохирургических центрах и носят зачастую эксклюзивный характер. Так, это у нас, например, имплантация кардиовертеров, ресинхронизирующих устройств, лечение сложных форм нарушения ритма сердца, эндоваскулярное протезирование клапанов сердца, имплантация стент-графтов, гибридные вмешательства, имплантация механических устройств поддержки кровообращения и трансплантация сердца, которую мы планируем в дальнейшем развивать.

Особенно важно, что с началом работы федерального центра в регионах появилась возможность оказывать помощь маленьким детям при врождённых пороках сердца, в том числе новорождённым, что раньше было невозможно. До 20% операций с искусственным кровообращением у детей выполняется нами по жизненным показаниям на фоне критических состояний после их рождения. При этом треть всех операций у детей проводится с применением малотравматичных эндоваскулярных вмешательств, которые хорошо ими переносятся, и это позволяет их выписывать из стационара через два-три дня после операции.

С началом работы федеральных центров высоких медицинских технологий существенно увеличилась доля ВМП как жителям регионов, где эта помощь ранее не оказывалась практически совсем, так и регионам, где высокотехнологичные операции проводились уже в ЛПУ региона. Так, на примере Челябинской области видно, что к 2013 году доля федерального центра в оказании жителям региона высокотехнологичной помощи составила около 70%. При этом в ЛПУ региона выполняются операции по восьми методам из списка ВМП, а в федеральном центре – по всем 37.

Одновременно с ростом количества операций выстраивается эффективная система послеоперационной реабилитации пациентов за счёт возможности проведения госпитального этапа реабилитации в специально для нас созданном отделении городской клинической больницы ранней реабилитации, в федеральных санаториях. Последующее диспансерное наблюдение всех детей, взрослых после открытых операций на сердце, коррекция сложных нарушений ритма сердца, имплантация устройств выполняются амбулаторной службой федерального центра.

Находясь в тесном контакте с учреждениями и органами управления здравоохранения регионов, федеральные центры эффективно интегрировались в их систему оказания помощи по ВМП и выполняют возложенную на них функцию именно центров высоких технологий.

На мой взгляд, для дальнейшего повышения нашей совместной работы в этом направлении необходимо совершенствование системы профилактики и ранней диагностики, о чём уже многократно здесь было сказано. Повысить, конечно, эффективность оказания помощи при острых сосудистых состояниях, увеличить количество выполняемых высокотехнологичных операций, включая ресурсоёмкие, дальнейшее совершенствование системы реабилитации больных после плановых и экстренных оперативных вмешательств, и, конечно, подготовка специалистов для регионов Российской Федерации на базе федеральных центров по профильным направлениям, в том числе с использованием симуляционных технологий... Один из таких центров мы открываем на базе своего центра в январе, по рентгенэндоваскулярным технологиям и аритмологии.

Спасибо за внимание.

Д.Медведев: Ну вот, вы уже работаете три года, вообще всё хорошо или всё-таки есть проблемы какие-то, помимо расходных материалов?

О.Лукин: Дело в том, что мы, несмотря на довольно большие выполняемые объёмы операций, на сегодняшний день полностью не обеспечиваем всё население регионов в той потребности выполнения операций, которая существует, и, к сожалению, у нас до сих пор есть и очереди, есть проблема с диагностикой своевременной некоторых заболеваний. Зачастую к нам попадают люди с запущенными формами заболеваний, которых гораздо раньше надо было к нам направить на операцию и так далее. Что касается нашего обеспечения, вот здесь как раз наши центры отличаются тем, что финансирование и оборудование, которое мы имеем, позволяет лечить людей в любом возрасте, в любом состоянии по всем видам той сердечно-сосудистой хирургии, которая есть.

Д.Медведев: Что касается объёмов, естественно, чем больше мы будем этим заниматься, тем больше объёмы будут. Ещё семь лет назад объёмы были почти в 10 раз меньше, не занимались потому что. Стали заниматься – объёмы в 10, в 8 раз с небольшим выросли. Будем дальше вкладываться. Правильную экономическую модель если выберем, особенно с учётом нынешней жизни, будут расти объёмы.

<… >

Выделить фрагмент

Вы можете отметить интересные вам фрагменты текста, которые будут доступны по уникальной ссылке в адресной строке браузера.