ителя юридического лица или иного должностного лица, индивидуального
_________________________________________________________________________.
предпринимателя, их уполномоченных представителей или физического лица)
6. Результаты опроса: ______________________________________________________.
(указываются сведения, полученные в ходе проведения опроса)
Достоверность изложенных сведений подтверждаю |
_______________________ (подпись) |
______________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя юридического лица или иного должностного лица, индивидуального предпринимателя, их уполномоченных представителей или физического лица) |
МП (при наличии)
______________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники) | ________________________ (подпись) |
МП
___________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4 к общим требованиям к организации и осуществлению регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, запрещению эксплуатации самоходных машин и других видов техники
(форма)
| ________________________________________________________(учетный номер единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий) | ___________________________________________(дата) |
__________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, номер телефона, электронный адрес)
ПИСЬМЕННЫЕ ОБЪЯСНЕНИЯ
1. При проведении: _________________________________________________________
(указывается вид контрольного (надзорного)
__________________________________________________________________________
мероприятия)
__________________________________________________________________________
на основании: ______________________________________________________________
(указываются реквизиты решения о проведении
__________________________________________________________________________
контрольного (надзорного) мероприятия)
в соответствии со статьей 79 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" составлены объяснения в отношении:
__________________________________________________________________________
(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________
руководителя юридического лица или иного должностного лица, индивидуального
__________________________________________________________________________.
предпринимателя, их уполномоченных представителей или физического лица, свидетеля(ей)
2. Письменные объяснения прилагаются: ______________________________________.
(указать количество листов)
3. Письменные свидетельства: ________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
С объяснениями ознакомлен(а) , со слов записано верно | ______________________(подпись) | ________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, дающего письменные свидетельства) | |
МП (при наличии) | |||
Дата составления: | "__" _____________ 20___ г. (заполняется лицом, представившим объяснения) | ||
Место составления: | _________________________________________________________(заполняется лицом, представившим объяснения) | ||
__________________________________(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники) | _____________________________(подпись) | ||
МП
___________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5 к общим требованиям к организации и осуществлению регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, запрещению эксплуатации самоходных машин и других видов техники
(форма)
| ________________________________________________________(учетный номер единого реестра контрольных (надзорных) мероприятий) | ___________________________________________(дата) |
_________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, номер телефона, электронный адрес)
"__" _______________ 20__ г. | ___________________________________________ (время) |
__________________________________________________________________________
(место составления)
ПРОТОКОЛ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. При проведении: _________________________________________________________
(указывается вид контрольного (надзорного) или
__________________________________________________________________________
профилактического мероприятия)
на основании: ______________________________________________________________
(указываются реквизиты решения о проведении
__________________________________________________________________________
контрольного (надзорного) или профилактического мероприятия, задания
__________________________________________________________________________
на проведение контрольного (надзорного) мероприятия)
в отношении: ______________________________________________________________
(указываются наименование юридического лица, фамилия,
__________________________________________________________________________
имя, отчество (при наличии) руководителя и иного должностного лица, индивидуального
__________________________________________________________________________
предпринимателя, их уполномоченных представителей или физического лица)
в соответствии со статьей 82 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации" проведено инструментальное обследование следующих самоходных машин и других видов техники:
| Марка, модель, коммерческое наименование | Год производства | Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | Модель, номер двигателя (двигателей) | Государственный регистрационный знак (при наличии) | Цвет |
2. Используемые специальное оборудование и (или) технические приборы:
_________________________________________________________________________.
(указать наименование, марку (модель) , дату поверки)
__________________________________________________________________________
3. Методики инструментального обследования: _________________________________
_________________________________________________________________________.
(указать наименование)
4. Результат инструментального обследования:
| Нормируемое значение | Фактическое значение | Выводы |
5. Иные сведения: __________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
(указать сведения, имеющие значение для оценки результатов инструментального обследования)
6. Инструментальное обследование проведено:
___________________________________(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, или специалиста) | _______________________(подпись) |
___________________________________(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) должностного лица, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, или специалиста) | ____________________________(подпись) |
МП
___________