из ранее имевшегося гражданства, если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) другого государства - укажите)
8. Имеете ли (имели ли) Вы вид на жительствоили иной документ, подтверждающий правона постоянное проживание на территории иностранного государства, срок его действия
9. Образование (когда и какие образовательные организации окончили, форма обучения, номера дипломов, в том числе регистрационные)
10. Были ли Вы за границей (где, когда, с какой целью)
11. А. Привлекались (привлечены) ли Вы в качестве обвиняемого (подсудимого) по уголовному делу (когда и за что) .
Б. Прекращалось ли в отношении Вас уголовное преследование (когда, причина прекращения) .
В. Осуждались ли Вы за преступление (когда и за что)
(Пункт в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 04.12.2024 № 1708)
12. Оформлялся ли Вам ранее допуск к государственной тайне (когда, в какой организациии по какой форме)
13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в образовательных организациях среднего профессионального и высшего образования независимо от формы обучения, военную службу*, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность* и т.п.)
Месяц и год | Должность с указаниемнаименования организации* | Адрес организации (фактический, юридический, в том числе за границей) | |
поступления | увольнения | ||
_________________________
* Военную службу записывать с указанием должности, номера воинской части и места ее дислокации (населенный пункт, область) . В случае осуществления предпринимательской деятельности, частной практики и т.п. необходимо указать номер патента (договора, лицензии) , место регистрации. Наименование организации пишется полностью, также указывается страна регистрации (в случае работы в иностранных и смешанных фирмах или их представительствах) .
14. Ваши родственники: супруг (супруга) , в том числе бывшие, отец, мать, дети, в том числе усыновленные, усыновители, полнородные и неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья и сестры
Степень родства | Фамилия, имя и отчество* | Число, месяц, год и место рождения, гражданство** | Место работы, должность, место нахождения организации | Адрес места жительства, откуда и когда прибыл*** |
_________________________
* Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, то необходимо указать их прежние фамилию, имя, отчество.
** Указываются (при наличии) гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) иностранного государства (иностранных государств) . (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 04.12.2024 № 1708)
*** Если родственники с рождения проживали на территории Российской Федерации, сведения о том, откуда и когда прибыли, не указываются. (Дополнение сноской - Постановление Правительства Российской Федерации от 04.12.2024 № 1708)
(Пункт в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 04.12.2024 № 1708)
15. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением) и (или) имеющие вид на жительство либо иной документ, подтверждающий их право на постоянное проживание на территории иностранного государства (укажите фамилию, инициалы, степень родства, период проживания за границей и вид имеющегося документа (при наличии) , выдавшее его государство и срок его действия) :
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Места Вашего жительства (регистрации) с рождения (в случае переездов - адреса в других государствах, республиках, краях, областях)
Период жительства(регистрации) | Адрес места жительства (регистрации) |
(Пункт в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 04.12.2024 № 1708)
17. Номер телефона (либо иной вид связи) ________________________________
18. Дополнительные сведения, которые желаете сообщить о себе: _____________
__________________________________________________________________________
19. С нормами законодательства Российской Федерации о государственной тайне, предусматривающими ответственность за нарушение указанного законодательства, а также с ограничениями прав в соответствии со статьей 24 Закона Российской Федерации "О государственной тайне" ознакомлен(а) .
20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.
21. На оформление допуска к государственной тайне согласен(на) .
| "___" ___________ 20__ г. | Подпись ___________________ |
Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам. В реестр иностранных агентов не включен/ включен.
(ненужное зачеркнуть)
МП
___________________ (подпись) | ______________________________________ (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения) |
"___" ___________ 20__ г.
МП
___________________ (подпись) | ______________________________________ (инициалы, фамилия работника режимно-секретного подразделения) |
"___" ___________ 20__ г.
Пояснение. Анкета заполняется разборчивым, читаемым почерком. В случае отсутствия места для полного ответа прикладываются дополнительные листы с указанием соответствующих пунктов. После заполнения они заверяются в порядке, установленном для заверения анкеты.
Форма 5
ПРЕДПИСАНИЕ № _______на выполнение задания
| Штамп организации | "___"___________ 20__ г. |
__________________________________________________________________________
(должность)
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
командируется в ____________________________________________________________
(наименование организации)
в целях ____________________________________________________________________
(указать конкретно)
_________________________________________________________________________.
_________________________________ (должность) | __________________________(подпись) |
МП
(печать организации)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Оборотная сторона)
Разрешаю
__________________________________________________________________________
(с чем ознакомить, что конкретно предоставить)
"___"___________ 20__ г. ___________________________ ________________________.
(подпись) (инициалы, фамилия)
___________________________________ допущен(а) к _________________ сведениям.
(инициалы, фамилия командированного лица) (степень секретности)
Ему (ей) разрешен доступ в помещение ________________________________________
(№ или наименование помещения)
в сопровождении ___________________________________________________________.
(должность, фамилия и инициалы сопровождающего лица)
_________________________________ (должность)
"___" ___________ 20__ г. | __________________________(подпись) |
СПРАВКА
_________________________________ ознакомлен(а) _____________________________
(фамилия, инициалы командированного лица) (указать с какими документами
___________________________________________________________________________
или изделиями, какова степень их секретности)
___________________________________________________________________________
__________________________ (должность лица, принявшего командированного) | _______________(фамилия, инициалы) | __________________________(подпись) |
Подпись ознакомившегося ______________________ _____________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
"___" ___________ 20__ г.
Форма 6
Подлежит возврату
СПРАВКА о допуске к государственной тайне по _________ форме
Штамп организации
№ _____________
"___"___________ 20__ г. ____________________________________________________
(фамилия,
___________________________________________________________________________
имя, отчество)
имеет допуск № ________ / ______________ от "___" __________________ ______ г., и
(А, Б, Д)
решением от "___" ___________ 20__ г. ему (ей) предоставлено право доступа к _________________________________________________________________________.
(сведениям особой важности, совершенно секретным сведениям, секретным сведениям)
Справка действительна до "___" ___________ 20__ г.
Руководитель режимно-секретного подразделения | _______________(подпись) | _______________________(инициалы, фамилия) |
МП
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Оборотная сторона)
___________________________, находясь в период с _____________ по _____________
(фамилия, инициалы) (дата) (дата)
в командировке в ___________________________________________________________,
(наименование организации)
ознакомился(лась) с ________________________________________________________.
(сведениями особой важности, совершенно секретными или секретными сведениями с указанием пунктов действующего в организации развернутого или отдельного перечня сведений, подлежащих засекречиванию, наименования государственного органа, номера и даты акта, его утвердившего)
| Руководитель режимно-секретного подразделения | _______________(подпись) | _______________________(инициалы, фамилия) |
"___" ___________ 20__ г. МП
Форма 7
ЖУРНАЛ учета карточек допуска (форма 1) __________________________________(наименование организации)
№п/п | Фамилия, имя, отчество, должность | Номер и дата документа о направлении (получении) карточки | Форма допуска, номер и дата отметки о проведении органом безопасности проверочных мероприятий | Отметка о движении карточки | Примечание (количество листов в карточке, сведения о дубликатах) | ||
куда направлена (кому передана) | номер реестра или исходящий номер и дата отправки карточки | номер и дата акта об уничтожении | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Пояснения:
1. Если в период работы в организации гражданин назначается на другую должность, предусматривающую допуск к государственной тайне по имеющейся у него форме, наименование этой должности вносится в графу 2.
2. В графе 3 отражаются исходящий номер и дата письма в орган безопасности (о направлении карточки допуска (форма 1) и документальных материалов, предусмотренных пунктом 29 настоящих Правил) или входящий номер и дата получения письма о направлении из другой организации карточки допуска (форма 1) . (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 04.12.2024 № 1708)
3. В графе 4 указывается также наименование органа безопасности, проводившего проверочные мероприятия.
4. В графе 8 количество листов карточки допуска (форма 1) , в том числе листов дубликатов, указывается путем прибавления дополнительно оформляемых листов к имеющимся.
Форма 8
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА по ________ форме
Фамилия _________________________________________________________________
Имя
__________________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения______________ Место рождения ________________________________
(число, месяц, год)
__________________________________________________________________________
Адрес
__________________________________________________________________________
(адрес регистрации)
__________________________________________________________________________
Место работы и должность __________________________________________________
__________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
(Оборотная сторона)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Пояснения:
1. Размер карточки 14, 8 см (по горизонтали) , 10, 5 см (по вертикали) .
2. Заполнение карточки от руки не допускается.
Форма 9
СПИСОК сведений о _________________________________ и его (ее) родственниках(фамилия, имя, отчество)
№п/п | Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Число, месяц, годи место рождения | Местожительства |