(усыновлением) ребенка до достижения им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала
Прошу прекратить выплату ежемесячной выплаты в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала.
1. Сведения о заявителе
| Фамилия | _________________________________________ |
| Имя | _________________________________________ |
| Отчество (при наличии) | ________________________________________ |
| СНИЛС | ________________________________________ |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | _________________________________________ |
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | _________________________________________ |
2. Сведения о ребенке, на которого осуществлялась ежемесячная выплата в связи с рождением (усыновлением) ребенка до достижения им возраста трех лет из средств материнского (семейного) капитала
| Фамилия | _________________________________________ |
| Имя | _________________________________________ |
| Отчество (при наличии) | _________________________________________ |
| СНИЛС | _________________________________________ |
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | _________________________________________ |
3. Сведения о представителе заявителя*
| Фамилия | _________________________________________ |
| Имя | __________________________________________ |
| Отчество (при наличии) | __________________________________________ |
| СНИЛС | __________________________________________ |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) | __________________________________________ |
| Сведения о документе, подтверждающем полномочия представителя заявителя(вид, дата выдачи, реквизиты) | __________________________________________ |
Дата "___" ____________ 20___ г. _____________________________________________
(подпись заявителя (представителя заявителя)
_____________________
* Заполняется в случае, если заявление подается уполномоченным представителем заявителя.
____________