>
Отбывал (отбывала) наказаниев местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
(нужное подчеркнуть)
__________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданинотбывал наказание)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
________________________________
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления8-1
(нужное подчеркнуть)
(Дополнен с 1 апреля 2022 г. - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
(нужное подчеркнуть)
______________________________
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу)
(Дополнен с 1 апреля 2022 г. - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
| 2. Сведения о супруге заявителя9 | |
| Основные сведения | |
Фамилия | ___________________________________ |
Имя | ___________________________________ |
Отчество (при наличии) | ___________________________________ |
СНИЛС | ___________________________________ |
Гражданство | ___________________________________ |
Реквизиты записи акта о заключении брака | ___________________________________ (номер записи акта) |
___________________________________ (дата составления записи акта) | |
___________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность(вид, дата выдачи, реквизиты) 2 | ___________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | ___________________________________ |
Место работы6 | ___________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) 7 | ___________________________________ |
Сведения о сумме полученныхв период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | ___________________________________ |
Фамилия, имя, отчество(при наличии) , дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи8 | ___________________________________ |
| Дополнительные сведения | |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | да, нет (нужное подчеркнуть) ______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | да, нет (нужное подчеркнуть)
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание) |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления8-1 | да, нет (нужное подчеркнуть) |
(Подраздел в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68 - с 1 апреля 2022 г.) | |
| 3. Сведения о детях заявителя10 | |
| Основные сведения | |
Фамилия | ___________________________________ |
Имя | ___________________________________ |
Отчество (при наличии) | ___________________________________ |
СНИЛС | ___________________________________ |
Гражданство | ___________________________________ |
Реквизиты записи акта о рождении | ___________________________________(номер записи акта) |
___________________________________ (дата составления записи акта) | |
___________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность(вид, дата выдачи, реквизиты) 2 | ___________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | ___________________________________ |
Заявитель является для ребенка | родителем, иным законным представителем(нужное подчеркнуть) |
| Дополнительные сведения | |
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения10-1 | да, нет (нужное подчеркнуть) |
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) | |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи11 | да, нет (нужное подчеркнуть) ____________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) |
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) | |
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи11 | да, нет (нужное подчеркнуть) ______________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) |
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68 - с 1 апреля 2022 г.) | |
Прошу назначить пособие на данного ребенка | да, нет (нужное подчеркнуть) |
Основание для назначения пособия | один из родителей отсутствует; один из родителей умер; оба родителя умерли; один либо двое родителей признаны в судебном порядке безвестно отсутствующими или умершими; один из родителей обязан выплачивать алименты на содержание ребенка согласно решению суда (нужное подчеркнуть) |
Реквизиты записи акта о смерти одного из родителей ребенка12 | _____________________________ (дата составления записи акта) |
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) | |
Реквизиты исполнительного производства (номер) 13 | ___________________________________ |
Реквизиты судебного решенияо назначении алиментов (наименование суда, дата вынесения решения, номер дела (при наличии) , ФИО заявителяна момент вынесения судебного решения, ФИО должника на момент вынесениясудебного решения) 14 | ___________________________________ |
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления |
 Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы. (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) |
 Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством) ) . (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) |
 Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда. |
 На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, которое предоставлено уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которого в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества. (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) |
 Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельные участки, предоставленные уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки многодетной семьи или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества. (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) |
 Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки, предоставленные в соответствии с Федеральным законом "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации". |
 Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть) , занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации. (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) |
 Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть) , признанное в установленном порядке непригодным для проживания. (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) |
 Член(ы) вашей семьи признаны безвестно отсутствующим или умершим в судебном порядке. |
 На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске. (Дополнен с 1 апреля 2022 г. - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) |
 Ваша семья имеет статус многодетной. (Дополнен с 1 апреля 2022 г. - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) |
5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи15 |
 Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации. |
 Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения и не получали стипендию. (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) |
 Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям. (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) |
 Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву. |
 Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку. |
 Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей. |
 Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность. (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68) |
 Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход". |
 Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью. |
 Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью. |
| 6. Укажите реквизиты счета для осуществления ежемесячного пособия | |
Наименование кредитной организации или БИК кредитной организации | ______________________________________ |
Корреспондентский счет | ______________________________________ |
Номер счета заявителя | ______________________________________ |
Дата "__" __________ 20__ г. | Подпись заявителя | _____________________________ |
________________
1 В случае обращения с целью изменения способа доставки ежемесячного пособия заявление подается по форме согласно приложению к настоящему заявлению.
2 В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, паспорта гражданина Российской Федерации указываются серия и номер, дата выдачи паспорта, код подразделения, выдавшего паспорт, наименование органа, выдавшего паспорт.
В случае указания в качестве документа, удостоверяющего личность, свидетельства о рождении указываются реквизиты записи акта о рождении - номер записи акта, дата составления записи акта и наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния. (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
3 Указывается адрес места жительства (пребывания) . В случае отсутствия подтвержденного места жительства (пребывания) , заявление может быть подано по месту фактического проживания. (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
4 Указываются реквизиты записи акта о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус " разведен (разведена) ". Указываются реквизиты записи акта о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова) ".
5 Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова) ".
6 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны, органов внутренних дел Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
7 Указывается в случае, если заявитель и (или) его супруг (супруга) являются военнослужащими, сотрудниками войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации.
8 Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.
8-1 Заполняется для лиц женского пола. (Дополнен - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.01.2022 № 68)
9 Заполняется в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке".
10 Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи