й цены на лекарственный препарат иностранного производства, в том числе первичная и (или) вторичная упаковка которого осуществляется или планируется осуществляться в Российской Федерации, представляемой на перерегистрацию,
за период с г. по г.
___________________________________________________________
(наименование организации-заявителя)
I. Сведения о лекарственном препарате
| 1. Номер регистрационного удостоверения | |
| 2. Международное непатентованное, или группировочное, или химическое наименование | |
| 3. Торговое наименование | |
| 4. Лекарственная форма, дозировка или концентрация, объем, активность в единицах действия | |
| 5. Общее количество во вторичной (потребительской) упаковке |
| № п/п | Производитель (с указанием стадии производства) | Наименование национальной валюты государства-производителя | Курс национальной валюты государства-производителя к рублю (рублей) | Средневзвешенная фактическая цена ввоза (отпуска) лекарственного препарата, рублей* | Величина увеличения предельной отпускной цены, процентов** | Предельная отпускная цена за потребительскую упаковку(без НДС) , рублей | ||||
| курс при государственной регистрации (последней регистрации) | курс при перерегистрации | процентов увеличения | зарегистрированная*** | заявленная**** | процентов увеличения | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Руководитель организации-заявителя | __________ (подпись) | ___________ (ф.и.о.) | _______________________________ (телефон, адрес электронной почты) |
М.П. (при наличии)
Исполнитель | __________ (подпись) | ___________ (ф.и.о.) | _______________________________ (телефон, адрес электронной почты) |
________________________
* При перерегистрации предельной отпускной цены на лекарственный препарат иностранного производства указывается средневзвешенная фактическая цена ввоза лекарственного препарата. При перерегистрации предельной отпускной цены на лекарственный препарат иностранного производства, первичная и (или) вторичная упаковка которого осуществляется или планируется осуществляться в Российской Федерации, указывается средневзвешенная фактическая цена отпуска лекарственного препарата.
** Рассчитывается в соответствии с пунктами 52 - 54 методики расчета предельных отпускных цен производителей на лекарственные препараты, включенные в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 15 сентября 2015 г. № 979.
*** Предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат, зарегистрированная по состоянию на дату подачи заявления о перерегистрации предельной отпускной цены.
**** Заявленная к перерегистрации предельная отпускная цена производителя на лекарственный препарат.
____________