<p>ертификат выдан на
основании решения", далее расположены 2 подстрочные черты с
надписями под ними "(наименование территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации, выдавшего сертификат) ",
далее расположена надпись
"от "_____" _____________ 20___ г. N ____________", под ней -
надпись "(дата и номер решения о выдаче сертификата) ".
Ниже приводится надпись "Дата выдачи настоящего сертификата
"_____" ______________ 20____ г.".
Ниже в левой части бланка сертификата отводится место для
печати.
Ниже в правой части бланка сертификата приводится надпись
"Руководитель территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации", далее расположена черта, под ней надпись "(подпись) " и
"(расшифровка подписи) ".
В левом нижнем углу бланка сертификата располагается штриховой
код, содержащий сведения о владельце сертификата и сумме капитала.
В верхней части оборотной стороны бланка сертификата с левой
стороны расположены цифра 1 со знаком сноски "1*" и 3 подстрочные
черты с надписями под ними "(фамилия, имя, отчество владельца
сертификата, данные документа, удостоверяющего личность
владельца) ".
Ниже расположены цифра 2 со знаком сноски "2*" и 3 подстрочные
черты с аналогичными надписями.
Ниже расположены цифра 3 со знаком сноски "3*" и 3 подстрочные
черты с аналогичными надписями.
В нижней части оборотной стороны бланка сертификата
расположена сноска с надписью "* Заполняется территориальным
органом Пенсионного фонда Российской Федерации в случае изменения
фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа,
удостоверяющего личность владельца сертификата.".
____________
УТВЕРЖДЕН
постановлением Правительства
Российской Федерации
от 30 декабря 2006 г.
N 873
Образец бланка государственного сертификата на материнский
(семейный) капитал
Лицевая сторона
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ГЕРБ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СЕРТИФИКАТ
НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ
Серия MK-I N ______
Настоящим сертификатом удостоверяется, что ___________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________
владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность
владельца)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
имеет право на получение материнского (семейного) капитала в
соответствии с Федеральным законом "О дополнительных мерах
государственной поддержки семей, имеющих детей" в размере _________
(сумма
___________________________________________________________________
материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________
(цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)
Настоящий сертификат выдан на основании решения ______________
(наименование
___________________________________________________________________
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,
выдавшего сертификат)
___________________________________________________________________
от "___" __________ 20__ г. N __________
(дата и номер решения о выдаче сертификата)
Дата выдачи настоящего сертификата "___" __________ 20__ г.
М. П. Руководитель территориального органа
Пенсионного фонда
Российской Федерации _________ / _____________
(подпись) (расшифровка
подписи)
(штриховой код, содержащий сведения о
владельце сертификата и сумме капитала)
Оборотная сторона
1.* _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
___________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________
2.* _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
___________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)
3.* _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
___________________________________________________________________
данные документа, удостоверяющего личность владельца)
______________
* Заполняется территориальным органом Пенсионного фонда
Российской Федерации в случае изменения фамилии, имени, отчества
владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность
владельца сертификата.
____________
Приложение
к Правилам подачи заявления
о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал и
выдачи государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации
от 22.09.2008 г. N 709)
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской
Федерации)
З А Я В Л Е Н И Е
о выдаче государственного сертификата
на материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении) , имя,
отчество)
1. Статус ____________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол _______________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения _____________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения ____________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность _________________________
(наименование, номер и серия документа,
___________________________________________________________________
кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству ______________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации,
___________________________________________________________________
иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии) _____________________________________________________
8. Адрес места жительства ____________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,
___________________________________________________________________
фактического проживания)
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания, телефон)
10. Дата рождения ____________________________________________
(число, месяц, год)
11. Место рождения ___________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя
или доверенного лица
___________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата
выдачи)
___________________________________________________________________
13. Документ, подтверждающий полномочия законного
представителя или доверенного лица ________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата
выдачи)
___________________________________________________________________
В том случае, если законным представителем является
юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том
числе банковские, юридического лица. ______________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости
(усыновления) ) :
-------------------------------------------------------------------
N |Фамилия, | Пол | Реквизиты |Число, месяц, | Место |Гражданство
п/п| имя, | |свидетельства|год рождения |рождения|
|отчество| | о рождении | | |
---+--------+-----+-------------+-------------+--------+-----------
---+--------+-----+-------------+-------------+--------+-----------
-------------------------------------------------------------------
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский
(семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________ ребенка,
(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество,
__________________________________________________________________.
дата рождения (усыновления) ребенка)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал
ранее ____________________________________________________________.
(не выдавался, выдавался - указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) ________________
__________________________________________________________________.
(не лишалась(ся) , лишалась(ся) - указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против
личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не
совершал) .
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден) .
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
___________ _______________________
(дата) (подпись заявителя)
_______________________
(подпись специалиста)
Данные, указанные в заявлении,
соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________
зарегистрированы _____________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
-------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (гражданина) ______________________
_________________________________
(регистрационный номер заявления)
Принял
_______________________ _______________________
(дата приема заявления) (подпись специалиста)
(В редакции Постановления Правительства Российской Федерации
от 22.09.2008 г. N 709)
____________
</p>
Документы
Поиск по документам
Постановление Правительства Российской Федерации от 07.10.2025 г. № 1555
О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 14 июля 2012 г. № 717
Постановление Правительства Российской Федерации от 07.10.2025 г. № 1556
О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 18 марта 2025 г. № 327
Постановление Правительства Российской Федерации от 06.10.2025 г. № 1547
О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 28 августа 2023 г. № 1401
Постановление Правительства Российской Федерации от 06.10.2025 г. № 1553
О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации
Постановление Правительства Российской Федерации от 06.10.2025 г. № 1552
О планировании технологической политики в Российской Федерации
Постановление Правительства Российской Федерации от 06.10.2025 г. № 1549
О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2022 г. № 2568
Постановление Правительства Российской Федерации от 06.10.2025 г. № 1550
О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2014 г. № 316
Постановление Правительства Российской Федерации от 06.10.2025 г. № 1548
О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 30 июня 2021 г. № 1100
Постановление Правительства Российской Федерации от 06.10.2025 г. № 1544
О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2023 г. № 2255
Постановление Правительства Российской Федерации от 06.10.2025 г. № 1545
О внесении изменения в постановление Правительства Российской Федерации от 11 мая 2022 г. № 851
Постановление Правительства Российской Федерации от 03.10.2025 г. № 1536
О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2018 г. № 158
Постановление Правительства Российской Федерации от 03.10.2025 г. № 1538
О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации
Постановление Правительства Российской Федерации от 03.10.2025 г. № 1533
О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 401
Постановление Правительства Российской Федерации от 03.10.2025 г. № 1541
О внесении изменений в постановление Правительства Российской Федерации от 30 июля 2021 г. № 1290
Постановление Правительства Российской Федерации от 03.10.2025 г. № 1532
О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации