ли должность уполномоченного им лица
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Территориальный фонд
Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования или должность уполномоченного им лица
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
_____________________________________(подпись)
____________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 к Правилам предоставления иныхмежбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области на финансовое обеспечение оказания в отдельных медицинских организациях медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования
(форма)
ОТЧЕТ о расходах бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение оказания в отдельных медицинских организациях медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, в целях финансового обеспечения которых предоставляется иной межбюджетный трансферт из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области
на "____" ____________ 20__ г.
Коды | |||
Дата | |||
| Наименование субъектаРоссийской Федерации | _____________ |
по ОКТМО | |
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) | _____________ |
по Сводному реестру | |
| Наименование иного межбюджетного трансферта из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской области и Херсонской области на финансовое обеспечение оказания в отдельных медицинских организациях медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования (далее - иной межбюджетный трансферт) | ______________ |
НР | |
| Периодичность: ежемесячно, годовая | _____________ | ||
| Единица измерения: рублей(с точностью до второго десятичного знака) |
по ОКЕИ | ||
| Остатокне использованного территориальным фондом иного межбюджетного трансфертана начало отчетного периода | Поступило в бюджет территориального фонда | Направлено из бюджета территориального фонда | Возвращено иных межбюджетных трансфертовв бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в том числе | Остатокне использованного территориальным фондом иного межбюджетного трансфертана конец отчетного периода | |||||
| за отчетный месяц | нарастающим итогомс начала года | за отчетный месяц | нарастающим итогомс начала года | использованныхне по целевому назначению | взысканных | ||||
| за отчетный месяц | нарастающим итогомс начала года | за отчетный месяц | нарастающим итогомс начала года | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Руководитель территориального фонда (уполномоченное лицо) МП |
____________________ (подпись) |
____________________ (Ф.И.О.) |
____________________ (телефон) |
Главный бухгалтер территориального фонда | ____________________ (подпись) | ____________________ (Ф.И.О.) | ____________________ (телефон) |
Исполнитель территориального фонда | ____________________ (подпись) | ____________________ (Ф.И.О.) | ____________________ (телефон) |
___________