в целях импортозамещения программного обеспечения для реализации особо значимых проектов
I. Информация о разработчике
| Полное наименование разработчика (включая организационно-правовую форму) | |
| Основной государственный регистрационный номер | |
| Идентификационный номер налогоплательщика и код причины постановки на учет | |
| Единоличный исполнительный орган - наименование, фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование юридического лица, срок полномочий | |
| Фактический адрес места нахождения | |
| Почтовый адрес | |
| Электронный адрес | |
| Телефон | |
| Официальный сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" | |
| Лицо, уполномоченное на взаимодействиес Минцифры России (уполномоченным органом) , - должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) , контактный телефон, адрес электронной почты, реквизиты доверенности, подтверждающей полномочия(в случае указания лица, отличногоот единоличного исполнительного органа) |
II. Информация об особо значимом проекте
| Полное наименование | |
| Идентификационный номер, указанный в перечне особо значимых проектов | |
| Заказчик проекта, выступающийв качестве пилотного потребителя результата проекта, указанныйв перечне особо значимых проектов (якорный заказчик) | |
| Иные разработчики проекта, указанные в перечне особо значимых проектов (при наличии) | |
| Основные функциональные возможности (характеристики) ИТ-решения, являющегося результатом реализации проекта, указанные в перечне особо значимых проектов (при наличии) | |
| Сроки реализации, указанныев перечне особо значимых проектов | |
| Общая стоимость реализации проекта, указанная в перечне особо значимых проектов | |
| Реквизиты протокола президиума Правительственной комиссиипо цифровому развитию, использованию информационных технологий для улучшения качества жизни и условий ведения предпринимательской деятельности, которым утвержден перечень особо значимых проектов |
III. Декларация (заверение разработчика) о наличии условий заключения соглашения о разработке и (или) модернизации за счет собственных средств программ для электронных вычислительных машин и баз данных в целях импортозамещения программного обеспечения для реализации особо значимых проектов
Настоящим подтверждаю, что ___________________________________________
(наименование разработчика)
соответствует следующим условиям заключения соглашения:
1. ___________________________________________________________________
2. __________________________________________________________________
3. __________________________________________________________________
4. __________________________________________________________________
5. __________________________________________________________________
6. __________________________________________________________________
IV. Декларация (заверение разработчика) о достоверности сведений, содержащихся в заявке
Настоящим подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящей заявке, а также приложенных к ней документах, достоверны.
V. Перечень прилагаемых к заявке документов
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Наименование разработчика
Фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись лица, уполномоченного от имени разработчика на подписание и подачу заявки
___________