colspan="2">ИНН/КПП
VI. Подписи Сторон
| Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования | Руководитель (уполномоченное лицо) территориального фонда обязательного медицинского страхования | |
| ___________________________________(электронная подпись) | ___________________________________(электронная подпись) |
____________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 к Правилам предоставления в 2025 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области и территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2025 году
(форма)
ОТЧЕТ о расходах бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, в целях финансового обеспечения которых предоставляется иной межбюджетный трансферт из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2025 году
на "____" ____________ 20__ г.
Коды | |||
| Дата | |||
Наименование субъекта Российской Федерации | ______________________ | по ОКТМО | |
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования |
______________________ | по Сводному реестру | |
| Наименование иного межбюджетного трансферта | ______________________ |
НР | |
| Периодичность - ежемесячно, годовая | ______________________ | ||
| Единица измерения (рублей) (с точностью до второго десятичного знака) |
по ОКЕИ | ||
Наименование показателя | Код строки | Сумма |
| Поступил иной межбюджетный трансферт из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования в текущем финансовом году | 010 | |
| Кассовый расход средств, источником финансового обеспечения которых является иной межбюджетный трансферт, на 1-е число каждого месяца - всего | 020 | |
в том числе на осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, в котором таким лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, на 1-е число каждого месяца | 030 | |
| Остаток средств, источником финансового обеспечения которых является иной межбюджетный трансферт, на конец отчетного месяца (года) - всего | 040 | |
из них подлежит возврату в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 041 |
Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования (уполномоченное лицо) | _____________(должность) | _____________(подпись) | ______________(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||
Исполнитель территориального фонда обязательного медицинского страхования | _____________(должность) | _____________(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ______________(телефон) | ||
"____" ____________ 20__ г. | |||||
___________