и лицевой счета_____________________________________
VI. Подписи Сторон
| Федеральный фондобязательного медицинского страхования___________________________________(электронная подпись) | Территориальный фонд обязательного медицинского страхования_________________________________(электронная подпись) |
___________
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2 к Правилам предоставления в 2024 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориального фонда обязательного медицинского страхования Белгородской области и территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области в целях дополнительного финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2024 году
(форма)
ОТЧЕТ о расходах бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, в целях финансового обеспечения которых предоставляется иной межбюджетный трансферт из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования в целях дополнительного финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2024 году
на "__" _____________ 20____ г.
Коды | |||
Дата | |||
| Наименование субъекта Российской Федерации | _______________________ | по ОКТМО | |
| Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | _______________________ | по Сводному реестру | |
| Наименование иного межбюджетного трансферта | _______________________ | НР | |
| Периодичность -ежемесячно, годовая | _______________________ | ||
| Единица измерения - рублей(с точностью до 2-го десятичного знака) | по ОКЕИ | ||
| Наименование показателя | Код строки | Сумма |
Поступил иной межбюджетный трансферт из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования в текущем финансовом году | 010 | |
Кассовый расход средств, источником финансового обеспечения которых является иной межбюджетный трансферт, на 1-е число каждого месяца, всего | 020 | |
в том числе на осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, в котором таким лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, на 1-е число каждого месяца | 030 | |
Остаток средств, источником финансового обеспечения которых является иной межбюджетный трансферт, на конец отчетного месяца (года) , всего | 040 | |
из них подлежит возврату в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 041 |
Руководитель территориального фонда обязательного медицинского страхования (уполномоченное лицо) | _____________(должность) | ____________(подпись) | ________________(фамилия, имя, отчество(при наличии) |
Исполнитель территориального фонда обязательного медицинского страхования | _____________(должность) | ____________(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ________________(телефон) |
"__" _____________ 20____ г. | |||
___________