Правилам подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям в области производства и оборота табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства
(форма)
Федеральная служба по контролю за алкогольным и табачным рынками
_______________________________________________________________
(территориальный орган Федеральной службы по контролю за алкогольным и табачным рынками)
___________________________(место составления акта) | "__" ________________ 20__ г.(дата составления акта) | |
___________________________(время составления акта) |
АКТоценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям в рамках подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям при непосредственном выезде к лицензиату№ ______
По адресу (адресам) :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(адреса мест проведения оценки соответствия лицензиата лицензионным требованиям)
В рамках проведения периодического подтверждения соответствия юридического лица или индивидуального предпринимателя, имеющих лицензию на один из видов деятельности, указанных в части 1 статьи 8 Федерального закона "О государственном регулировании производства и оборота табачных изделий, табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства", лицензионным требованиям, указанным в частях 32 и 33 статьи 8 Федерального закона "О государственном регулировании производства и оборота табачных изделий, табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства" (далее соответственно - лицензиат, лицензионные требования) , в соответствии с частью 4 статьи 10 Федерального закона "О государственном регулировании производства и оборота табачных изделий, табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства" на основании:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата) , предусматривающего проведение периодического подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям)
проведено периодическое подтверждение соответствия лицензиата лицензионным требованиям в отношении:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(в отношении юридического лица - полное и (или) сокращенное (при наличии) наименование, индивидуальный номер налогоплательщика, код причины постановки на учет, адрес места нахождения, в отношении индивидуального предпринимателя - фамилия, имя, отчество (при наличии) , индивидуальный номер налогоплательщика, адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания)
Место осуществления деятельности:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(код причины постановки на налоговый учет обособленного подразделения, адрес места осуществления деятельности)
Дата и время проведения периодического подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям:
"__" _________ 20__ г. с __ часов __ минут до __ часов __ минут
Продолжительность ___
"__" _________ 20__ г. с __ часов __ минут до __ часов __ минут
Продолжительность ____
Общая продолжительность проведения периодического подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям:
__________________________________________________________________________
(рабочих дней или часов)
Настоящий акт составлен:
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) , должность должностного лица (должностных лиц) территориального органа Федеральной службы по контролю за алкогольным и табачным рынками, проводившего (проводивших) периодическое подтверждение соответствия заявителя)
С копией приказа о проведении периодического подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям ознакомлен (ознакомлены) :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата (его уполномоченного представителя) , подпись, дата, время)
При проведении периодического подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям присутствовали:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) , должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, являющихся лицензиатом, или его уполномоченного представителя (с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия) , присутствовавших при проведении периодического подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям)
В ходе проведения периодического подтверждения соответствия лицензиата лицензионным требованиям установлено следующее:
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________,
в результате чего выявлены нарушения:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(нарушения лицензионных требований в области производства и оборота табачной продукции, никотинсодержащей продукции и сырья для их производства (с указанием положений нормативных правовых актов) с указанием характера нарушений)
Прилагаемые к акту документы:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц) территориального органа Федеральной службы по контролю за алкогольным и табачным рынками, проводившего периодическое подтверждение соответствия лицензиата лицензионным требованиям:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
С настоящим актом ознакомлен, копию настоящего акта со всеми приложениями получил:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) , должность руководителя, иного должностного лица, уполномоченного представителя юридического лица или индивидуального предпринимателя, являющихся лицензиатом, его уполномоченного представителя (с указанием реквизитов документов, подтверждающих такие полномочия)
"__" _______________ 20__ г.______________________(подпись, печать (при наличии)
Пометка об отказе ознакомления с актом:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (должностных лиц) территориального органа Федеральной службы по контролю за алкогольным и табачным рынками, проводившего оценку соответствия лицензиата)
___________