(фамилия и инициалы заявителя)
____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МВД России)
____________________________________________________________________________.
(должность, фамилия, инициалы сотрудника, направившего заявление)
Подпись ______________________ Дата _______________________________
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
Заявление __________________________________________________________________ (фамилия и инициалы заявителя)направляется в ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (наименование уполномоченного исполнительного органа субъекта Российской Федерации)для принятия решения о соответствии заявителя требованиям региональной программы переселения (не заполняется в отношении репатрианта) и в ___________________________________________________________________________ (наименование органа федеральной службы безопасности)___________________________________________________________________________ для проверки информации о заявителе и членах его семьи, указанных в заявлении ___________________________________________________________________________. (должность, фамилия, инициалы сотрудника, направившего заявление)
Подпись ________________________ Дата _______________________________ |
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России(не заполняется в отношении репатрианта)
Информация о решении ______________________________________________________ (наименование уполномоченного исполнительного органа субъекта Российской Федерации)___________________________________________________________________________ о соответствии заявителя _____________________________________________________ (фамилия и инициалы заявителя)требованиям ________________________________________________________________ (наименование региональной программы переселения)___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)___________________________________________________________________________ (должность, фамилия, инициалы сотрудника, заполнившего форму)
Подпись __________________________ Дата __________________________________
|
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
Результаты проверок по учетам МВД России и ФСБ России | |
____________________________________(фамилия и инициалы заявителя) | _____________________________________(результат проверки) |
Члены семьи заявителя: | |
____________________________________(фамилия и инициалы члена семьи) | _____________________________________(результат проверки) |
____________________________________(фамилия и инициалы члена семьи) | ____________________________________(результат проверки) |
____________________________________(фамилия и инициалы члена семьи) | _____________________________________(результат проверки) |
____________________________________(фамилия и инициалы члена семьи) | _____________________________________(результат проверки) |
___________________________________________________________________________(должность, фамилия, инициалы сотрудника, заполнившего форму) | |
Подпись __________________________ | Дата _________________________________ |
Заполняется сотрудником уполномоченного органа(не заполняется в отношении репатрианта)
С решением уполномоченного исполнительного органа субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию региональной программы переселения, ________________________ ознакомил ________________________________________. (фамилия и инициалы заявителя) (должность фамилия, инициалы сотрудника, заполнившего форму) Подпись __________________________ Дата _______________________________ |
Заполняется заявителем
С предлагаемыми условиями переселения в качестве репатрианта/в общем порядке (нужное подчеркнуть) , установленном Государственной программой и региональной программой переселения, __________________________________ ______________________________________. (согласен (согласна) /не согласен (не согласна) (фамилия и инициалы заявителя) Подпись ________________________ Дата ___________________________________ |
Заполняется сотрудником уполномоченного органа при выдаче свидетельства участника Государственной программы
Выдано свидетельство участника Государственной программы:
серия _________________ номер____________ дата выдачи "__" ____________ 20__ г.
Свидетельство участника Государственной программы получил. _______________________ (подпись заявителя) "__" _______________ 20__ г. (дата получения) |
".
___________