__________________
(номер записи акта)
_______________________________________
(дата составления записи акта)
_______________________________________
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния)
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства8
(нужное подчеркнуть)
Место работы 9
_________________________________________
ИНН работодателя (налогового агента) 10
________________________________________
(Позиция исключена - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2024 № 1961)
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
(нужное подчеркнуть)
________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления12
(нужное подчеркнуть)
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу или домашнего ареста в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
(нужное подчеркнуть)
________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или домашнего ареста)
(Позиция в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010)
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты)
2. Сведения о супруге заявителя13
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 5
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Место работы9
_________________________________________
_________________________________________
ИНН работодателя (налогового агента) 10
________________________________________
(Позиция исключена - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2024 № 1961)
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или домашнего ареста или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
(нужное подчеркнуть)
_________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или домашнего ареста)
(Позиция в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
(нужное подчеркнуть)
________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)
Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления12
(нужное подчеркнуть)
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
СНИЛС
Гражданство
Реквизиты записи актао рождении
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства
(нужное подчеркнуть)
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 5
Дата рождения (дд.мм.гггг)
Заявитель является для ребенка
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства15
(нужное подчеркнуть)
Подаю заявление о назначении ежемесячного пособия на этого ребенка16
(нужное подчеркнуть)
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательнымпрограммам) 17
(нужное подчеркнуть)
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (отбывает наказание в настоящее время) 18
(нужное подчеркнуть)
________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или домашнего ареста или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи18
(нужное подчеркнуть)
________________________________________
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или домашнего ареста)
(Позиция в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010)
Получал трудовые доходыи (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи18
да/нет
(нужное подчеркнуть)
(Дополнение позицией - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010)
Обучался в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организациии (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения(за исключением обучениятолько по дополнительным образовательным программам)
в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи
да/нет
(нужное подчеркнуть)
(Дополнение позицией - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010)
Я и (или) член моей семьи получаю алименты
:
на основании возбужденного исполнительного производства в ФССП России
на основании судебного решения или судебного приказа
на основании нотариально удостоверенного соглашенияоб уплате алиментов
без судебного решения или судебного приказа, нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов или возбужденного исполнительного производства в ФССП России
алименты не получаю, так как являюсь единственным родителем
(нужное подчеркнуть)
(Дополнение позицией - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010)
Сведения о сумме полученных
алиментов
(рублей, копеек)
(Дополнение позицией - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010)
Реквизиты исполнительного
производства (номер) 
(Дополнение позицией - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010)
Реквизиты судебного решения или судебного приказа о назначении алиментов (наименование суда, дата вынесения решения, номер дела (при наличии) , фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на дату вынесения судебного решения или судебного приказа, фамилия, имя, отчество (при наличии) должника на дату вынесения судебного решения или судебного приказа) 
(Дополнение позицией - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010) (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.12.2024 № 1961)
(Наименование в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.12.2024 № 1961)
Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством) , детей, обучающихся и проживающих в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам) (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.12.2024 № 1961) 
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное средства, самоходная машина или другой вид техники, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества (за исключением средств регионального материнского (семейного) капитала)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельный участок (земельные участки) , которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки семьи, в том числе многодетной, или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества (за исключением средств материнского (семейного) капитала)
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельный участок (земельные участки) , предоставленный (предоставленные) в соответствии с Федеральным законом "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть) , занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть) , признанное в установленном порядке непригодным для проживания
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное, средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске, а также в отношении которых установлен запрет на регистрационные действия
Ваша семья имеет статус многодетной
Вы или члены вашей семьи относитесь к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, ведете традиционный образ жизни и традиционную хозяйственную деятельность
Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершим
Члены вашей семьи находятся в розыске
Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 г. № 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите военную службу в настоящее время
Вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов19
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации
Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) и не получали стипендию
Вы или члены вашей семьи получали стипендию или иные денежные выплаты, предусмотренные законодательством Российской Федерации, выплачиваемые лицам, обучающимся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, лицам, обучающимся по очной форме по программам подготовки научно-педагогических кадров, докторантам образовательных организаций высшего образования и научных организаций и лицам, обучающимся в духовных образовательных организациях, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям
Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву
Вы или члены вашей семьи получали ежемесячное пожизненное содержание судей, вышедших в отставку
Вы или члены вашей семьи получали компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей
Вы или члены вашей семьи проходили непрерывное лечение длительностью свыше 3 месяцев, вследствие чего временно не могли осуществлять трудовую деятельность, в том числе в случае лечения ребенка
Вы или члены вашей семьи получали единовременное пособие при увольнении с военной службы, службы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также из иных органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
Вы или члены вашей семьи получали пенсии для лиц, проходящих (проходивших) военную службу, службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органах федеральной службы безопасности, органах государственной охраны Российской Федерации, органах внутренних дел Российской Федерации, таможенных органах Российской Федерации, войсках национальной гвардии Российской Федерации, органах принудительного исполнения Российской Федерации, Главном управлении специальных программ Президента Российской Федерации, а также в иных органах, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью
Прошу ежемесячное пособие выплачивать через:
кредитную организацию
наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
номер счета заявителя
 почтовое отделение | |
| адрес получателя | _____________________________________ |
Адрес доставки совпадаетс адресом проживания | да / нет(нужное подчеркнуть) |