х документов
(Дополнение позицией - Постановление Правительства Российской Федерации от 02.02.2024 № 107)
65.
Единовременная материальная помощь, выплачиваемая за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов и иных источников на лечение ребенка
заявитель/посредством представления подтверждающих документов
(Дополнение позицией - Постановление Правительства Российской Федерации от 02.02.2024 № 107)
____________
УТВЕРЖДЕНА постановлением Правительства Российской Федерацииот 16 декабря 2022 г. № 2330
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ о назначении ежемесячного пособия в связи с рождением и воспитанием ребенка1
(В редакции постановлений Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010, от 02.02.2024 № 107, от 28.12.2024 № 1961)
В ________________________________ (территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации или уполномоченный на назначение ежемесячного пособия исполнительный органсубъекта Российской Федерации) |
Прошу установить ежемесячное пособие2:
| |
1. Сведения о заявителе | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
| Фамилия | __________________________________________ |
| Имя | __________________________________________ |
| Отчество (при наличии) | __________________________________________ |
| СНИЛС | __________________________________________ |
| Номер полиса ОМС4 | __________________________________________ |
| Наименование медицинской организации, поставившей на учет в связи с беременностью (с указанием адреса) 4 | __________________________________________ |
| Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 5 | __________________________________________ |
| Дата рождения (дд.мм.гггг) | __________________________________________ |
как одному из родителей или иному законному представителю ребенка в возрасте до 17 лет;
как беременной женщине3;
в связи с рождением последующего ребенка, в случае если пособие назначено и выплачивается в отношении других детей
. (Дополнение позицией - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2024 № 1961) Семейное положение (в браке не состоял (не состояла) , состою в браке, разведен (разведена) , вдовец (вдова) | _________________________________________ | |
Адрес места жительства6 | _________________________________________ | |
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака7 |
_______________________________________ (номер записи акта) _______________________________________ (дата составления записи акта) ________________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства7 | да / нет (нужное подчеркнуть) | |
Реквизиты записи акта о смерти супруга8 |
_______________________________________ (номер записи акта) _______________________________________ (дата составления записи акта) _______________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства8 | да / нет (нужное подчеркнуть) | |
Место работы 9 | _________________________________________ | |
ИНН работодателя (налогового агента) 10 |
________________________________________ | |
(Позиция исключена - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2024 № 1961) | ||
| ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | да / нет (нужное подчеркнуть)
________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) | |
Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления12 | да / нет (нужное подчеркнуть) | |
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу или домашнего ареста в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | да / нет (нужное подчеркнуть)
________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или домашнего ареста) | |
(Позиция в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010) | ||
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | ________________________________________ | |
2. Сведения о супруге заявителя13 | ||
| ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||
Фамилия | _________________________________________ | |
Имя | _________________________________________ | |
Отчество (при наличии) | _________________________________________ | |
СНИЛС | _________________________________________ | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 5 | _________________________________________ | |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _________________________________________ | |
Место работы9 | _________________________________________ _________________________________________ | |
ИНН работодателя (налогового агента) 10 |
________________________________________ | |
(Позиция исключена - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.12.2024 № 1961) | ||
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или домашнего ареста или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | да / нет (нужное подчеркнуть)
_________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или домашнего ареста) | |
(Позиция в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010) | ||
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | да / нет (нужное подчеркнуть)
________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)
| |
Была беременной в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления12 | да / нет (нужное подчеркнуть) | |
| 3. Сведения о детях заявителя14 | ||
| ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||
Фамилия | _________________________________________ | |
Имя | _________________________________________ | |
Отчество (при наличии) | _________________________________________ | |
СНИЛС | _________________________________________ | |
Гражданство | _________________________________________ | |
Реквизиты записи актао рождении | ________________________________________(номер записи акта) _______________________________________(дата составления записи акта) _______________________________________________________________(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | да / нет (нужное подчеркнуть) | |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) 5 | ||
Дата рождения (дд.мм.гггг) | ||
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем(нужное подчеркнуть) | |
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства15 | да / нет (нужное подчеркнуть) | |
Подаю заявление о назначении ежемесячного пособия на этого ребенка16 | да / нет (нужное подчеркнуть) | |
| ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | ||
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательнымпрограммам) 17 | да / нет (нужное подчеркнуть) | |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи (отбывает наказание в настоящее время) 18 | да / нет (нужное подчеркнуть)
________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) | |
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или домашнего ареста или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи18 | да / нет (нужное подчеркнуть)
________________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или домашнего ареста) | |
(Позиция в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010) | ||
Получал трудовые доходыи (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи18 | ______________________________ да/нет (нужное подчеркнуть) | |
(Дополнение позицией - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010) | ||
Обучался в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организациии (или) образовательной организации высшего образования по очной форме обучения(за исключением обучениятолько по дополнительным образовательным программам) в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ______________________________ да/нет (нужное подчеркнуть) | |
(Дополнение позицией - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010) | ||
Я и (или) член моей семьи получаю алименты | ______________________________ на основании возбужденного исполнительного производства в ФССП России на основании судебного решения или судебного приказа на основании нотариально удостоверенного соглашенияоб уплате алиментов без судебного решения или судебного приказа, нотариально удостоверенного соглашения об уплате алиментов или возбужденного исполнительного производства в ФССП России алименты не получаю, так как являюсь единственным родителем (нужное подчеркнуть) | |
(Дополнение позицией - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010) | ||
Сведения о сумме полученных алиментов | _____________________________ | |
(Дополнение позицией - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010) | ||
Реквизиты исполнительного производства (номер) | ______________________________ | |
(Дополнение позицией - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010) | ||
Реквизиты судебного решения или судебного приказа о назначении алиментов (наименование суда, дата вынесения решения, номер дела (при наличии) , фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя на дату вынесения судебного решения или судебного приказа, фамилия, имя, отчество (при наличии) должника на дату вынесения судебного решения или судебного приказа) | _______________________________ | |
(Дополнение позицией - Постановление Правительства Российской Федерации от 28.11.2023 № 2010) (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.12.2024 № 1961) | ||
| 4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на дату подачи заявления | ||
(Наименование в редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.12.2024 № 1961) | ||
| ||
| 5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи являются верными в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи20 | ||
| ||
:
(рублей, копеек) 
Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за исключением заявителя и детей, находящихся под опекой (попечительством) , детей, обучающихся и проживающих в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по адаптированным основным общеобразовательным программам) (В редакции Постановления Правительства Российской Федерации от 28.12.2024 № 1961) 
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное средства, самоходная машина или другой вид техники, которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение движимого имущества (за исключением средств регионального материнского (семейного) капитала) 
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещения с назначением "жилое", здания с назначением "жилое", "жилое строение", "жилой дом", земельный участок (земельные участки) , которые предоставлены уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования в рамках государственной социальной поддержки семьи, в том числе многодетной, или стоимость приобретения которых в полном объеме оплачена за счет денежных средств, предоставленных в рамках целевой государственной социальной поддержки на приобретение недвижимого имущества (за исключением средств материнского (семейного) капитала) 
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельный участок (земельные участки) , предоставленный (предоставленные) в соответствии с Федеральным законом "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных в Арктической зоне Российской Федерации и на других территориях Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации"
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть) , занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности помещение с назначением "жилое" (его часть) , признанное в установленном порядке непригодным для проживания
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное, мототранспортное, средство, маломерное судно, самоходная машина или другой вид техники, находящиеся под арестом и (или) в розыске, а также в отношении которых установлен запрет на регистрационные действия
Ваша семья имеет статус многодетной
Вы или члены вашей семьи относитесь к коренным малочисленным народам Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации, ведете традиционный образ жизни и традиционную хозяйственную деятельность
Члены вашей семьи признаны безвестно отсутствующими или объявлены умершим
Члены вашей семьи находятся в розыске
Вы или члены вашей семьи призваны на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 21 сентября 2022 г. № 647 "Об объявлении частичной мобилизации в Российской Федерации" и проходите военную службу в настоящее время
Вы или члены вашей семьи постоянно проживали на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики, Запорожской и Херсонской областей по состоянию на день принятия в Российскую Федерацию указанных территорий и образования в составе Российской Федерации новых субъектов19
Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников за пределами Российской Федерации
Вы или члены вашей семьи младше 23 лет и обучались в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением обучения только по дополнительным образовательным программам) и не получали стипендию