ивидуального предпринимателя ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица, организационно-правовая форма, ф.и.о. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)
Код объекта, оказывающего негативное воздействие на окружающую среду, в соответствии с пунктами 4 и 5 статьи 692 Федерального закона "Об охране окружающей среды"_____________________________________________________________________
Разрешается осуществлять временный сброс загрязняющих веществ в составе сточных и (или) дренажных вод:
по выпускам № ______________ в период с _____________ по _______________.
(дата) (дата)
Сведения о ранее выданных разрешениях на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты (в случае продления разрешения) :
разрешение от _________ № ________ с указанием разрешенного периода временного сброса загрязняющих веществ в составе сточных и (или) дренажных вод по выпускам № _________ в период с _________ по _________.
(дата) (дата)
Перечень загрязняющих веществ и масса временно разрешенных сбросов по каждому из (___ штук) выпусков сточных вод на каждый из этапов реализации плана мероприятий по охране окружающей среды с указанием календарной даты начала и окончания этапа указаны в приложении (на ___ листах) к настоящему разрешению, которое является неотъемлемой частью разрешения.
__________________(должность) | ______________(подпись) | _______________(расшифровка подписи) |
М.П. (при наличии)
____________
ПРИЛОЖЕНИЕ к разрешению на временные сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) в водные объекты
(форма)
ПЕРЕЧЕНЬ И МАССА загрязняющих веществ, разрешенных к сбросу в водные объекты
в _________________________________________________________________________
(наименование водного объекта)
по выпуску № ________, ________________________________________________________________________________________
(местоположение)
утвержденный расход сточных вод, м3/час ______________________________________
| № п/п | Наименование загрязняющего вещества | Допустимая концентрация загрязняющего вещества на выпуске сточныхи (или) дренажных вод в пределах норматива допустимого сброса, мг/дм3 | Разрешенный сброс загрязняющего вещества в пределах норматива допустимого сброса, т/год | Допустимая концентрация загрязняющего вещества на выпуске сточных и (или) дренажных вод в пределах временно разрешенного сброса, мг/дм3 | Разрешенный сброс загрязняющего веществав пределах временно разрешенного сброса, т/год | ||||||||||
| т/год(на период действия разрешения на временные сбросы) | с разбивкой по кварталам, т | т/год (на период действия разрешения на временные сбросы) | с разбивкойпо кварталам, т | ||||||||||||
Начальник отдела | __________________(подпись)
| ______________________________(ф.и.о.) | |
Ответственный исполнитель | _________________(подпись) | __________________________(ф.и.о.) |
____________