дов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора)
ЗАЯВЛЕНИЕ
От ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца, указанного в паспорте самоходной машины и других видов техники)
| Тел. | ОГРИП | ИНН |
Прошу ____________________________________________________________________
(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины и
__________________________________________________________________________.
других видов техники, марка, регистрационный знак)
Представляю следующие документы (сведения) :
паспорт самоходной машины и других видов техники (далее - техника) :
серия _____________________________ номер ___________________________________
полис ОСАГО серия __________________ номер _________________________________
документы, подтверждающие право собственности на технику _____________________
___________________________________________________________________________
уникальный номер электронного паспорта техники _______________________________
иные документы ____________________________________________________________
Сведения об уплате государственной пошлины(представляются по инициативе заявителя)
(платежное поручение (квитанция об уплате)
| Документ | № | дата | "___" | ________ | 20 ____ | сумма | _________ | рублей |
| Документ | № | дата | "___" | ________ | 20 ____ | сумма | _________ | рублей |
| Документ | № | дата | "___" | ________ | 20 ____ | сумма | _________ | рублей |
Сведения о технике
Тип ________________________________
Марка, модель, коммерческое наименование _____________________________________
Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) _______________________
Модель, номер двигателя (двигателей) __________________________________________
Цвет _______ Год производства _______________ Маяк проблесковый _______________
Сведения о группе техники
| №п/п | Тип | Марка, модель, коммерческое наименование | Год производства | Заводской номер, идентификационный номер(VIN или PIN) | Модель, номер двигателя (двигателей) | Цвет | Уникальный номер электронного паспорта техники |
Сведения о собственнике техники
_________________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения _________________ | |
Документ, удостоверяющий личность __________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес регистрации __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Телефон _______________________ Адрес электронной почты _____________________
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _________________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем) - обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) , использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам) , блокирование, уничтожение персональных данных) , в том числе в автоматизированном режиме.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
Подпись ___________ | ____________________(расшифровка подписи) | Дата | _____________________ |
Сведения о представителе собственника
____________________________________(фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | ______________________ |
Документ, удостоверяющий личность __________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места проживания _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Доверенность ______________________________________________________________
Телефон ________________ Адрес электронной почты ____________________________
Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление ____________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование органа гостехнадзора субъекта Российской Федерации)
следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем) - обработка (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение) , использование, обезличивание, распространение (в том числе передача третьим лицам) , блокирование, уничтожение персональных данных) , в том числе в автоматизированном режиме.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для представления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации:
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
Подпись ________________ | _________________________(расшифровка подписи) | Дата ________________ | ||
Отметка о принятии заявления
Дата "___" ________________ 20 __ г.
Государственный инженер-инспектороргана гостехнадзора ________________________ Подпись ________________________
Информация о проведении осмотра техники
Заполняется заявителем
Осмотр техники прошу провести по адресу _____________________________________
__________________________________________________________________________.
Лицо, предоставляющее технику ______________________________________________
Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора
Осмотр техники провести по адресу ___________________________________________
___________________________________________________________________________.
Результат осмотра техники
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Дата проведения осмотра "___" _____________ 20__ г.
Время проведения осмотра ___________________________________________________
Государственный инженер-инспектороргана гостехнадзора ______________________ Подпись _________________________
Информация о принятом решении
| ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ | СНЯТЬ С УЧЕТА | ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ | ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ | ||||||||
| Дата | ___________ | Дата | __________ | Дата | ___________ | Дата | __________ | ||||
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ | ||||||||||
ПРИОСТАНОВИТЬ ДО | ______________ | Дата | ___________ | ||||||||
Дата | ___________ | ||||||||||
Выданы (оформлены) следующие документы:
| Паспорт техники (дубликат паспорта техники) | серия | № | ||
| Свидетельство о регистрации техники | серия | № | ||
| Государственный регистрационный знак "Тип 3" | серия | № | ||
| Государственный регистрационный знак "Тип 4А" | серия | № | ||
| Государственный регистрационный знак "Транзит" | серия | № | ||
| Свидетельство на номерной агрегат | серия | № | ||
| Электронный паспорт техники | № | |||
Документы выдал
Государственный инженер-инспектороргана гостехнадзора ______________________ Подпись _________________________
Документы получил
фамилия, имя, отчество (при наличии) _________________________________________
Дата "__" _______________________20__ г. Подпись ________________".
____________