Полное наименование
2.1.2 ИНН
2.1.3 КПП
2.1.4 Страна-экспортер
2.2.2 ИНН
2.2.3 КПП
2.2.4 Страна-импортер
2.3.2 Номер
2.5.2 Номер
2.6.2 Номер
2.6.3 Дополнительное соглашение
2.6.3.2 Номер
3. Сведения о перевозке и (или) приемке и (или) об отгрузке партии зернаили партии продуктов переработки зерна
3.1.2 ИНН
3.1.3 КПП
3.1.4 Пункт отправления
3.1.5 Уникальный регистрационный номер юридического лица или индивидуального предпринимателя в реестре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих в качестве предпринимательской деятельности хранение зерна и оказывающих связанные с хранением услуги, в Федеральной государственной информационной системе прослеживаемости зерна и продуктов переработки зерна
3.2.2 ИНН
3.2.3 КПП
3.2.4 Пункт назначения
3.2.5 Уникальный регистрационный номер юридического лица или индивидуального предпринимателя в реестре юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих в качестве предпринимательской деятельности хранение зерна и оказывающих связанные с хранением услуги, в Федеральной государственной информационной системе прослеживаемости зерна и продуктов переработки зерна
3.3.2 ИНН
3.3.3 КПП
3.3.4 Место(-а) перегрузки партии зерна или партии продуктов переработки зерна
Вид транспортного средства 1
Номер транспортного средства
Номер(-а) контейнера(-ов)
3.4.2
Вид транспортного средства 2
Номер транспортного средства
Номер(-а) контейнера(-ов)
3.4.Е
Вид транспортного средства Е
Номер транспортного средства
Номер(-а) контейнера(-ов)
3.5.2
3.5.Ж
Достоверность представленных мною сведений 
подтверждаю
| Дата товаросопроводительного документа | Товаропроизводитель или уполномоченное им лицо |
Место проставления подписи